Komplikationen
Bei Älteren immer auf die eGFR achten!
Hausärzte sollten bei der Arzneimittelverordnung elektronische Software nutzen - und für ihre Kollegen mitdenken. So lassen sich schwere renale Komplikationen vermeiden.
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BERLIN. Wer bei der Arzneimitteltherapie die Niere ignoriert, kann schwerste Komplikationen verursachen. Die Beispiele, die der Nephrologe Professor Matthias Blumenstein von der Klinik Augustinum München mit zum 2. MSD-Forum "Die Hausarztpraxis im Fokus" nach Berlin brachte, kamen aus dem eigenen Erleben und waren nicht zuletzt deswegen so bedrückend.
Da war die 73-jährige Frau mit einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) im Stadium III. Die Frau war eine klassische KHK-Patientin mit ischämischer Kardiomyopathie, den üblichen Begleiterkrankungen und Standardmedikation: ACE-Hemmer, Betablocker, Simvastatin, alles seit Jahren in stabiler Dosis.
Irgendwann fühlte sie sich plötzlich schwach, hatte Herzstolpern, musste in die Notaufnahme. Das EKG gibt mit spitzen T-Wellen den entscheidenden Hinweis: Hyperkaliämie.
Der Kardiologe hatte Spironolacton angesetzt und die Kaliumkontrollen vergessen. "Das ist eine Todsünde", sagte Blumenstein. Ein simpler Fehler, der tödliche Folgen hätte haben können.
Weniger Glück hatte ein 57 Jahre alter Mann 14 Monate nach einer Nierentransplantation. Er war stabil behandelt mit Ciclosporin, Mycophenolat, einem ACE-Hemmer und einem Diuretikum. Plötzlich entwickelte er Ödeme und hypertensive Blutdruckwerte.
Der Kreatininwert lag bei 6,8 mg/dl. Die Biopsie zeigte eine akute Abstoßung an. Was war passiert? "Der Patient hatte wegen angeblicher Depression zweimal 600 mg Johanniskraut verordnet bekommen", so Blumenstein. Als Folge einer Enzyminduktion verlor das Ciclosporin seine Wirkung. Die Niere war nicht mehr zu retten.
Nicht nur auf den Waschzettel verlassen
Nächste Kasuistik: Bei einer 71-jährigen Frau mit kardiovaskulärer Standardtherapie ging der Kreatininwert als Folge einer orthopädischen Verordnung von dreimal 800 mg Ibuprofen über fünf Tage durch die Decke. "In Kombination mit ACE-Hemmer und Schleifendiuretikum reicht das, um bei einer GFR von 30 ml/min ins akute Nierenversagen zu kommen", betonte Blumenstein.
Und dann war da noch der 61-jährige Mann, ebenfalls mit einer CKD im Stadium IV. Der Marcumar-Patient erhielt im Vorfeld einer Hüftoperation ein Bridging mit Enoxaparin. Kurz darauf stürzte der Hb-Wert ab, und in der Endoskopie zeigte sich eine schwere, blutende Gastritis.
"Enoxaparin kumuliert bei Niereninsuffizienz in tiefen Gewebeabschnitten. Bei stark eingeschränkter GFR ist das deswegen ein No-Go", kommentierte Blumenstein.
Diese vier Beispiele und noch mehrere andere dienten dem Münchener Nephrologen zur Veranschaulichung der fatalen Folgen von Verordnungen, bei denen die Nierenfunktion nicht beachtet wird. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) sollte insbesondere bei älteren, polymedizierten Patienten immer berücksichtigt werden, so Blumenstein.
Zirka 60 Prozent aller Pharmaka würden überwiegend renal eliminiert und erforderten deswegen bei stark eingeschränkter GFR eine Dosisanpassung.
Für den Alltag riet der Experte den Hausärzten, für die Kollegen mitzudenken: "Sie haben da eine gewisse Sorgfaltspflicht, auch wenn die Verordnung nicht von Ihnen kommt."
Blumenstein empfahl zudem mit Nachdruck die Nutzung elektronischer Verordnungssysteme. Mit deren Hilfe ließen sich Überdosierungen bei Niereninsuffizienz in der Regel zuverlässig erkennen: "Verlassen Sie sich auf keinen Fall nur auf den Waschzettel", so Blumenstein.
