Diabetes mellitus

Bei Typ-2-Diabetes reichen meist drei Zuckerprofile zur Insulin-Einstellung

WIESBADEN (hbr). Typ-2-Diabetiker, die mit Tabletten keine guten Glukosewerte mehr erreichen, brauchen Insulin. Die Wahl des Therapieschemas und des Insulins orientiert sich dabei an den Bedürfnissen des Patienten und seinem Blutzucker-Tagesprofil.

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Das Profil zeigt, ob die Therapie vor allem auf den Nüchternwert oder die postprandialen Glukoseanstiege abzielen sollte. Dazu genügen meist zwei bis drei Tagesprofile, so Professor Jochen Seißler aus München. Der Patient misst den Blutzucker vor und nach dem Frühstück, dem Mittag- und dem Abendessen und notiert die Werte in einem Diabetes-Tagebuch. Das bringt er dem Arzt zum nächsten Termin mit.

Nach dem Essen können Blutzuckerwerte explodieren

Dass der Blutzucker auch nach dem Essen erfasst wird, ist unerlässlich. Denn auch wenn Nüchtern- und präprandiale Werte ständig sehr günstig unter 110 mg/dl liegen sollten: Nach dem Essen können sie bis auf das Dreifache explodieren, vor allem im Anschluss an das Frühstück. Wer nie postprandial misst, übersieht das. Hinweise darauf geben HbA1c-Werte, die nicht zu den Nüchternblutzuckerwerten passen.

Wichtig für die Therapiewahl: Einem Patienten darf kein Schema aufgezwungen werden, das seinen Tagesablauf komplett verändert. Vielmehr sollte die Behandlung sich seinem persönlichen Rhythmus möglichst gut anpassen. Ein eher spontaner Patient etwa wird mit der konventionellen Zwei-Spritzen-Mischinsulin-Therapie kaum glücklich: Sie erfordert einen strikten Tagesablauf mit strengen Essenszeiten und -mengen.

Für Patienten, die vor allem hohe Morgenwerte haben, bietet sich eine basal unterstützte orale Therapie an. Das ist die einfachste Variante einer Insulintherapie, so der Diabetologe. Der Insulinstart fällt damit leicht, weil der Patient nur seine orale Therapie um ein Verzögerungsinsulin oder ein langwirksames Analog-Insulin vor dem Schlafengehen ergänzt. Vorher erhält er eine Schulung zum Umgang mit dem Insulinpen.

Um abschreckende Einstiegserlebnisse zu vermeiden, ist die Anfangsdosis so niedrig anzusetzen, dass Hypoglykämien ausgeschlossen sind. "Danach haben Sie wieder Zeit", sagte Seißler beim Internisten-Kongress in Wiesbaden. "Sie können den Patienten nach drei Tagen oder nach einer Woche wieder einbestellen und sein Blutzuckerprofil anschauen." Bei weiter hohen Nüchternwerten wird die Dosis gesteigert. Treten mit einem traditionellen NPH-Basalinsulin nachts Unterzuckerungen auf - es hat nach vier bis sechs Stunden einen Wirkgipfel - dann hilft vielleicht ein analoges Basalinsulin mit flacherem Wirkprofil.

Hohe postprandiale Werte bei guten Nüchternwerten verlangen dagegen ein schnell wirkendes Normal- oder Analog-Insulin zu den Hauptmahlzeiten. Dabei brauchen einige Patienten nur einen einzelnen Bolus zum Frühstück.

Der physiologischen Insulinversorgung nahe kommt aber nur die intensivierte Insulintherapie (ICT), die ein Basal- mit einem schnellen Bo-lusinsulin zu den Mahlzeiten kombiniert. Das gilt vor allem beim Einsatz besonders rasch wirkender Analoginsuline mit ihrem schnellen Insulinpeak nach dem Essen, so Seißler.

Die ICT ist für geschulte Typ-2-Diabetiker meist gut zu bewältigen und bietet Patienten, die mehrere Injektionen am Tag akzeptieren, weitere Vorteile: Durch Ändern der Bolusdosis lässt sie sich gut an körperliche Aktivitäten anpassen. Die Essenzeiten sind flexibel; Mahlzeiten können ausgelassen oder verschoben werden. Das Gewicht entwickelt sich günstiger als bei konventioneller Insulintherapie und schwere Hypoglykämien sind seltener. Und hohe Werte sind per Bolus einfach korrigierbar. Außerdem wird Folgeschäden vorgebeugt: In der Kumamoto-Studie sank mit ICT im Vergleich zur CT das Risiko für Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie signifikant jeweils um zwei Drittel.

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