Beim Deutschen Lungentag geht’s diesmal um Atemnot

"Durch genaues Hinhören kann man differentialdiagnostisch viel erreichen", erinnert Professor Karl Christian Bergmann, der Vorsitzende des Deutschen Lungentages. Bei der Differentialdiagnostik zu Atemnot geht es hauptsächlich um drei mögliche Ursachen: Herzerkrankungen, Atemwegserkrankungen und psychische Störungen.

Atemnot ist ein subjektives, unangenehmes Gefühl von Patienten, nicht genügend Luft zu bekommen.

Nicht selten sprechen Patienten zwar von Atemnot, die sie bei körperlichen Belastungen empfinden, bei genauem Nachfragen deutet die Beschreibung aber auf eine Angina pectoris. Solche Patienten, etwa übergewichtige Hypertoniker mittleren Alters, beschreiben zum Beispiel, daß sie unter Belastung nicht mehr richtig einatmen können und ein ringförmiges Engegefühl im Brustkorb spüren, das nach einer kurzen Ruhepause verschwindet. Dann bekämen sie wieder Luft.

Ist nicht das Herz die Ursache der empfundenen Luftnot, kommen natürlich vor allem COPD und Asthma als Ursachen in Frage. Auch bei dieser Unterscheidung liefert die Anamnese wichtige Informationen. Denn ein Verdacht auf COPD besteht bei Patienten, die mindestens ein Jahr täglich husten, die Atemnot bei körperlicher Belastung haben, die lange Jahre Zigarettenrauch inhaliert und die häufig Atemwegsinfekte im Winter haben.

Charakteristisch für Asthma sind wiederholte anfallsartige Atemnot, Husten mit und ohne Auswurf oder pfeifende Atmung, besonders bei Allergenexposition oder nach körperlicher Belastung. Auffällig sind auch eine jahreszeitliche Variabilität der Symptome und eine positive Familienanamnese für Asthma.

Der Goldstandard in der Diagnostik chronischer Lungenerkrankungen ist bekanntlich die Spirometrie mit Bestimmung der Fluß-Volumenkurve. Damit lassen sich nicht nur Lungen- und Herzerkrankungen als Ursache von Atemnot unterscheiden, sondern die Spirometrie hilft auch bei der Unterscheidung von Obstruktion und Restriktion, also COPD und Asthma.

Gerade ältere Patienten mit Atemnot, die jahrelang geraucht haben, haben zu einem erheblichen Teil zusätzlich zu einer COPD noch eine Herzinsuffizienz. In einer aktuellen Studie war das bei jedem fünften Patienten der Fall, bei dem die Diagnose COPD gestellt worden war. Die Diagnose Herzinsuffizienz war dabei meist nicht bekannt.

Natürlich wird es kaum möglich sein, alle COPD-Patienten routinemäßig echokardiographisch zu untersuchen, um eine Herzinsuffizienz auszuschließen. Weiter helfen könnte jedoch die Bestimmung von natriuretischen Peptiden. In Studien haben solche Tests bei Patienten mit Lungenerkrankungen und Atemnot sich als nützlich zur Diagnostik von Herzinsuffizienz bei Patiententen mit Lungenerkrankungen und Atemnot erwiesen.

Wie sieht die Therapie bei COPD und Asthma aus? In beiden Fällen, hängt sie davon ab, wie schwer die Erkrankung bereits ist. Dies einzuschätzen, ist daher der erste Schritt bei der Therapieplanung.

Bei der COPD werden grundsätzlich medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie empfohlen. Wichtigste Maßnahme bei Rauchern ist die Beseitigung der wichtigsten COPD-Ursache - durch das Entwöhnen vom Zigarettenrauchen. Grundsätzlich sollten Patienten auch am Lungensport teilnehmen. Zudem ist eine Atem- und Physiotherapie erforderlich sowie eine strukturierte Patientenschulung.

Zur Bedarfstherapie werden kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Fenoterol (Berotec®), Salbutamol und Terbutalin), kurzwirksame Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Atrovent®) sowie die Kombination von kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika empfohlen. Falls erforderlich werden zur Dauertherapie ein langwirksames Anticholinergikum (Tiotropiumbromid (Spiriva®) sowie langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol oder Salmeterol empfohlen).

Für Patienten mit Asthma ist außer der Basistherapie mit Beratung zu Allergenkarenz, Patientenschulung sowie der Empfehlung zu Sport- und Trainingstherapie die medikamentöse Therapie essentiell.

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad in dem bekannten Stufenschema.

• Auf der Stufe 1, dem intermittierendem Asthma, werden Beta-2-Mimetika bei Bedarf inhaliert. Bei Exazerbationen wird die Therapie intensiviert bis hin zu oralen Kortikosteroiden.
• Auf der zweiten Stufe, dem mild persistierenden Asthma kommt eine antientzündliche Dauertherapie hinzu, meist mit inhalierten Kortikosteroiden, eventuell mit langwirksamen Beta-2-Mimetika. Bei Exazerbationen wird intensiviert.
• Für die Stufe 3, der mittelgradig persistierenden Form, wird dann eine zusätzlich zur Bedarfsmedikation eine höher dosierte antientzündliche Dauertherapie empfohlen (immer mit inhalativen Kortikosteroiden) Dazu kommen langwirksame Beta-2-Mimetika. (als Kombinationen Viani®, atmadisc®, Symbicort®) gegebenenfalls Theophyllin und bei Exazerbationen orale Steroide.
• Auf der Stufe 4, der schwergradig persistierenden Form kommen als weitere Therapie orale Kortikosteroide und eventuell Theophyllin hinzu.