COPD: Hochsaison für Exazerbationen

NEU-ISENBURG. Exazerbationen der chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) treten besonders häufig im Herbst und Winter auf und werden meist durch Infektionen mit Viren oder Bakterien ausgelöst. Eine COPD-Exazerbation liegt vor, wenn sich die respiratorischen Symptome akut so sehr verschlechtern, dass eine zusätzliche Therapie erforderlich wird.

Es handelt es sich um komplexe Ereignisse, die üblicherweise mit verstärkter Entzündung der Atemwege, erhöhter Schleimbildung und ausgeprägter Überblähung assoziiert sind. Diese Veränderungen tragen zu verstärkter Atemnot bei. Weitere Symptome sind eine Erhöhung von Sputumpurulenz und -volumen, vermehrter Husten und Giemen. Da Komorbiditäten bei COPD-Patienten häufig sind, müssen Exazerbationen von anderen Ereignissen wie akutem Koronarsyndrom, Verschlimmerung einer Stauungsherzinsuffizienz, Lungenembolie und Pneumonie klinisch abgegrenzt werden – getreu dem Motto des diesjährigen Welt-COPD-Tages "Die vielen Gesichter der COPD".

Für die Behandlung bei einer akuten Exazerbation empfiehlt die aktualisierte Leitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) kurz wirkende inhalative Beta-2-Agonisten mit oder ohne kurz wirkenden Anticholinergika. Systemische Kortikosteroide können die Lungenfunktion (FEV1) und Oxygenierung verbessern und die Zeit bis zur Erholung verkürzen. Die Dauer einer solchen Behandlung sollte fünf bis sieben Tage jedoch nicht überschreiten, raten die Autoren der GOLD-Leitlinie. Auch Antibiotika, falls angezeigt, können die Zeit bis zur Erholung verkürzen sowie das Risiko eines frühen Rückfalls und Therapieversagens senken.

Eine Behandlung mit einem Betalaktamantibiotikum hält der Internist Dr. Peter Stiefelhagen aus Hachenburg immer dann für erforderlich, wenn sich die Dyspnoe der Patienten verschlechtert, sich das Sputumvolumen beziehungsweise die Sputumfarbe verändert, der CRP(C-reaktives Protein)-Wert auf das Acht- bis Zehnfache des Normwertes steigt oder wenn der betreffende Patient Fieber hat und sich matt und abgeschlagen fühlt (MMW 2017; 159: 20).

Lässt sich keine Besserung erkennen und klagt der Patient über schwere Atemnot, präsentiert er sich in schlechtem Allgemeinzustand oder verschlechtern sich seine Beschwerden rasant, sollte nicht lange gezögert werden und der Patient umgehend stationär eingewiesen werden.

Nach einer akuten COPD-Exazerbation sollten geeignete Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Exazerbationen eingeleitet werden. Denn: Mit jeder Exazerbation verschlechtert sich die Lungenfunktion, was wiederum das Risiko für eine erneute Exazerbation erhöht und letztlich die Prognose verschlechtert.

Geeignete Maßnahmen, die die Häufigkeit von COPD-Exazerbationen vermindern, sind nach der aktuellen GOLD-Leitlinie:

• Bronchodilatation mit lang wirksamen Betamimetika (LABA), lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) oder einer Kombination aus beidem: LABA plus LAMA)
• Kortikoid-haltige Regime: LABA plus inhalierbare Kortikosteroide (ICS); LABA plus LAMA plus ICS
• Entzündungshemmer (nichtsteroidal): Roflumilast
• Antiinfektiva (Impfstoffe, Langzeit-Makrolide)
• Mukoregulatoren (N-Acetylcystein, Carbocystein)
• Weitere Schutzmaßnahmen: Raucherentwöhnung, operative Lungenvolumenreduktion, Rehabilitation

Was die medikamentöse COPD-Therapie betrifft, sollten Patienten aller vier COPD Gruppen (A bis D) nach GOLD Bronchodilatatoren erhalten. Bei wenigen Symptomen (CAT-Score < 10) und maximal einer Exazerbation – ohne Krankenhauseinweisung – im vergangenen Jahr (Gruppe A) sollte ein Bronchodilatator eingesetzt werden. Bei Patienten mit stärkeren Symptomen mit CAT-Score = 10 (Gruppe B) wird ein lang wirksamer Bronchodilatator (LABA oder LAMA) als Monotherapie und bei persistierenden Symptomen deren Kombination empfohlen.

Bei Patienten der Gruppe C, also mit wenig Symptomen (CAT-Score < 10), aber häufigen Exazerbationen (= 2 Exazerbationen im vergangenen Jahr oder = 1 Exazerbation mit Krankenhauseinweisung) sollte bevorzugt eine LAMA-Therapie eingesetzt werden. Bei weiteren Exazerbationen sollte bevorzugt eine Kombitherapie mit LAMA plus LABA erfolgen. Alternativ kann eine Kombination mit LABA plus ICS eingesetzt werden.

Bei erheblichen Symptomen (CAT-Score = 10) und häufigen Exazerbationen (Gruppe D) sollte man gleich kombiniert mit LAMA/LABA einsteigen und bei weiteren Exazerbationen auf eine Tripletherapie mit LAMA plus LABA plus ICS umsteigen.

Kommt es unter dieser Therapie zu weiteren Exazerbationen, wird zur zusätzlichen Behandlung mit Roflumilast geraten, sofern das FEV1 < 50 % des Sollwertes beträgt und der Patient eine chronische Bronchitis hat. Bei früheren Rauchern ist laut Leitlinie die Behandlung mit einem Makrolid zu erwägen. Eine weitere Option ist für Patienten in Gruppe D zunächst die Monotherapie mit einem LAMA und bei Bedarf der Umstieg auf LAMA plus LABA. Eine weitere Option ist der Start mit LABA plus ICS und bei persistierenden Symptomen und/oder weiteren Exazerbationen der Umstieg auf eine Tripletherapie mit LAMA plus LABA plus ICS.