Leitartikel
Das Problem mit harmlosen Tumoren
Diagnostizieren ist besser als nicht diagnostizieren, und frühe Diagnosen sind besser als späte: Lange galten diese Prinzipien beim Krebsscreening als unverrückbar. Inzwischen denken manche Onkologen darüber nach, wie es gelingen könnte, bestimmte Tumoren nicht zu entdecken.
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Patienten-Beratung: Einige Tumore, etwa an der Prostata, werden vermutlich nie klinisch relevant.
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Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß - dieses Sprichwort wird derzeit gar nicht so selten auf bestimmte Formen des Krebsscreenings gemünzt.
Es geht dabei um die Überdiagnostik und Übertherapie von Tumoren, die zwar prinzipiell maligne sind, aber unerkannt vermutlich nie klinisch relevant geworden wären.
Statt von Malignomen ist in solchen Fällen oft von "indolenten Läsionen" die Rede.
Im Fokus dieser Debatte stehen vor allem das Prostatakarzinom und dessen Früherkennung mit PSA-Test und Biopsie.
Beispiele für angeblich indolente Läsionen finden sich hier in Form von Karzinomen mit einem Gleason-Score von 6 (GS6). Laut einer Studie haben sie eine sehr geringe Tendenz, Metastasen zu bilden (Donin NM et al. Urology 2013; 82: 148).
Das veranlasst die Autoren zu dem Satz: "Es ist womöglich sicher und wäre folglich zu bevorzugen, Prostatakrebs vom Gleason-Score 6 gar nicht erst zu entdecken."
GS6-Karzinome metastasieren praktisch nicht
In einer retrospektiven Untersuchung hatten Forscher der New York University School of Medicine die Daten von knapp 2000 Männern analysiert und festgestellt, dass GS6-Karzinome nach radikaler Operation selten rezidivieren - und wenn doch, dann nur lokal.
Metastasen gibt es bei diesen Tumoren praktisch nicht. Das führt sie zu der Frage: "Sollte man eine GS6-Erkrankung also überhaupt als Krebs bezeichnen?"
Ein Haken an diesem Vorhaben ist - darauf weisen die Forscher selbst hin -, dass sich die GS6-Diagnose derzeit erst nach radikaler Prostatektomie wirklich sichern lässt.
Die Wissenschaftler plädieren deshalb dafür, dem diagnostischen Auge das Mikroskop wegzunehmen und vor der Biopsie eine multiparametrische MRT zu fahren. Kleine GS6-Tumoren würden damit zwar übersehen. Doch bei GS6 sei das klinisch unerheblich.
Ähnliche Diskussionen ranken sich zum Beispiel um Brustkrebs, Lungenkrebs und Hautkrebs. Allerdings lässt es sich nicht in allen Fällen vermeiden, auf womöglich klinisch irrelevante Tumoren zu stoßen.
Erst kürzlich haben Mediziner der Mayo-Klinik in Rochester, Minnesota, darauf hingewiesen, dass inzwischen mehr Diagnosen von Schilddrüsenkrebs auf Zufallsbefunde zurückgehen als auf die Abklärung symptomatischer Knoten (Brito JC et al. BMJ 2013; 347: f4706).
Solche Inzidentalome der Schilddrüse sind laut ihren Angaben auf fast 16 Prozent der CT- und MRT-Aufnahmen zu sehen, die zur Abklärung von pulmonalen oder Kopf-Hals-Problemen angefertigt werden.
Bei der Schilddrüse sind 90 Prozent Low-Risk-Tumoren
Auch hier stellt sich die Frage, wie mit Low-Risk-Tumoren umzugehen sei, also mit kleinen Schilddrüsenkarzinomen vom papillären Typ, die keine Beschwerden verursachen. Auf sie entfallen rund 90 Prozent der Diagnosen.
Die Mayo-Mediziner sehen die betroffenen Patienten therapeutischen Maßnahmen ausgesetzt, die in keinem Verhältnis zu ihrer Prognose stehen.
Als überzeugenden Hinweis auf eine überbordende Therapie machen die Wissenschaftler den Umstand aus, dass sich die Inzidenz von papillärem Schilddrüsenkrebs in den vergangenen 30 Jahren verdreifacht hat - und nun etwa in den USA bei 11,6 Fällen pro 100.000 Einwohner liegt -, die Mortalitätsrate aber konstant bei 0,5/100.000 geblieben ist.
Statt in solchen Fällen von Krebs zu sprechen, halten es die Ärzte der Mayo-Klinik für sinnvoller, die Tumoren auf den Namen "mikropapilläre Läsionen mit indolentem Verlauf" (micropapillary lesions of indolent course, microPLICs) zu taufen.
Voraussetzungen dafür wären ein Durchmesser unter 20 mm und das Fehlen einer einschlägigen Familienanamnese, einer Strahlenexposition und eines sonografischen Hinweises auf extraglanduläre Ausbreitung.
Patienten mit microPLICs solle die Gelegenheit für ein abwartendes, überwachendes Vorgehen gegeben werden.
Übertherapie nicht selten Folge
Auch andere Krebsentitäten sind schon terminologisch "kuriert" worden, so etwa papilläre Urothelkarzinome vom Grad 1, die nun auch als papilläre urotheliale Neoplasie niedrigen malignen Potenzials bezeichnet werden.
Das eigentliche Problem ist indes keines der Terminologie, sondern eines der Biologie: Werden indolente Tumoren entdeckt, sei es per Zufall oder beim Screening, ist Übertherapie eine mögliche und nicht seltene Folge.
Nicht zu wissen, wie sich das vermeiden ließe - das macht dann doch viele Ärzte heiß.
