Erfolg mit Gewichtsabnahme und Metformin

Das Polyzystische Ovar-Syndrom (PCOS) ist das häufigste endokrine Leiden von Frauen (Prävalenz von bis zu acht Prozent!) sowie die häufigste Ursache für Unfruchtbarkeit aufgrund von Zyklusstörungen. Betroffene haben zudem ein hohes Risiko für Typ-2-Diabetes.

Prof. Hellmut Mehnert

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Die Diagnostik ist kompliziert. Die Androgene der Frau werden im Wesentlichen im Ovar gebildet, besonders als Dehydroepiandosteronsulfat (DHEA-S). Dieses und andere Analoga sind Prohormone, aus denen schließlich Testosteron hervorgeht. Letzteres ist wiederum ein Prohormon für Dihydrotestosteron (DHT) und Estradiol. Besonders das DHT ist biologisch aktiv. Die Hyperandrogenämie wird durch die Bestimmung des freien Androgens ermittelt. Gesamttestosteron ist nicht vom Zyklus abhängig, im Gegensatz zu Androstendion und Testosteron, die grundsätzlich zu Zyklusbeginn bestimmt werden. Eine exakte Diagnose wird durch die Einnahme von Kontrazeptiva gestört, sodass die Pille dabei am besten zwei Monate abgesetzt werden sollte.

Ein PCOS liegt vor, wenn zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind:

• irreguläre Menstruationszyklen (Oligo- oder Amenorrhoe),
• klinisch oder biochemisch nachgewiesene Hyperandrogenämie und
• Nachweis Polyzystischer Ovarien.

Mit den Kriterien ist eine Diagnose auch dann möglich, wenn der sonografische Befund des Ovars unauffällig ist oder wenn keine Hyperandrogenämie nachgewiesen werden kann.

Drei von vier Frauen mit PCOS haben zudem eine Insulinresistenz, und bei jeder zehnten manifestiert sich ein Typ-2-Diabetes. Insulin stimuliert direkt die Produktion von Androgenen in den Theka-Zellen des Ovars. Weil die begleitende Insulinresistenz eine Hyperinsulinämie begünstig, entsteht ein Circulus vitiosus. Die Hyperinsulinämie führt zudem auf Dauer zur Erschöpfung der Betazellen. Zur Therapie sind bei den zumeist übergewichtigen oder adipösen Frauen Gewichtsreduzierung und körperliche Bewegung vorteilhaft. Zu empfehlen ist zudem eine kaloriengerechte Kost mit vielen Ballaststoffen sowie Kohlenhydraten mit niedrigem glykämischen Index. Schon eine geringfügige Gewichtsabnahme reduziert den Hirsutismus – was die Patientinnen stark motiviert. Ansonsten stehen Rasur, dauernde Haarentfernung und gegebenenfalls Epilation zur Verfügung. Entgegen verbreiteter Vorstellungen verstärken Rasuren die Behaarung an den behandelten Stellen nicht. Kontrazeptiva – eventuell kombiniert mit Gestagenen – vermögen den abnormen Haarwuchs zu stoppen, mit möglichen Nebenwirkungen.

Problem Kassenerstattung

Von großem Vorteil kann bei PCOS die Metformin-Therapie sein. Diese gestaltet sich nach dem Motto "start low, go slow" beginnend mit 500 mg bis etwa 1500 mg täglich, die nach den Mahlzeiten über den Tag verteilt einzunehmen sind. Bei Frauen ohne Kinderwunsch kann das Biguanid sinnvoll mit einem Kontrazeptivum kombiniert werden, was sich besonders günstig auf den Hirsutismus auswirkt.

Zusammen mit dem Abfall des hepatisch bedingten biologisch aktiven Testosterons wird auch die Gonatropindysregulation mit ihren Folgen wieder normalisiert: So kommt es zum Wiederauftreten der Regel, und die Frauen können schwanger werden; in diesem Fall ist Metformin allerdings wieder abzusetzen.

Es ist unverständlich, dass die Kassen das Biguanid für die Therapie bei PCOS nicht erstatten – es sei denn, es liegt bereits ein Typ-2-Diabetes vor. Die Selbstkosten sind den Patientinnen aber in der Regel zuzumuten.

Wenn Metformin wider Erwarten nicht zur Normalisierung der Menstruation führt, ist Clomifen das klassische Sterilitätstherapeutikum bei PCOS. Bei dieser Therapie ist die Kooperation zwischen Diabetologen und Gynäkologen angezeigt.