Kaum Nachteile von endovaskulärer Therapie

MINNEAPOLIS. In kontrollierten Studien war die perioperative Sterblichkeit bei einer endovaskulären Reparatur von asymptomatischen Bauchaortenaneurysmen (BAA) deutlich geringer als die bei einer offenen Operation – dies spricht für einen erheblichen Vorteil mit Blick auf die relativ hohe Mortalität bei BAA-Prozeduren. Allerdings deuten zwei europäische Studien in den Folgejahren nach einer endovaskulären BAA-Therapie auf eine erhöhte Mortalität.

Diese könnte den ursprünglichen Vorteil wieder zunichtemachen und sogar in einen Nachteil münden, geben Chirurgen um Dr. Frank Lederle von der Veteranenklinik in Minneapolis, USA, zu bedenken. Anhand der Langzeitauswertung einer US-Studie kommen sie jedoch zu dem Schluss, dass es keine signifikanten Unterschiede bei der Mortalität zwischen beiden Verfahren gibt (N Engl J Med 2019; 380: 2126–2135). Nach einer endovaskulären Therapie sind allenfalls häufiger Sekundärprozeduren nötig.

Vorteil in den ersten drei Jahren

Die Auswertung bezieht sich auf die kontrollierte Studie OVER (Open versus Endovascular Repair). Dafür operierten Chirurgen zwischen den Jahren 2002 und 2008 elektiv 437 BAA-Patienten offen und 444 endovaskulär. Die Verteilung erfolgte nach dem Zufallsprinzip.

Todesfälle in den ersten 30 Tagen wurden grundsätzlich der jeweiligen Prozedur zugeschrieben, bei später auftretenden Sterbefällen prüften die Ärzte einen möglichen Zusammenhang mit dem vaskulären Eingriff. Im Schnitt liegen nun Nachbeobachtungsdaten über 8,4 Jahre, maximal über 14,2 Jahre vor. Als primären Endpunkt der Auswertung wählten die Studienautoren die Gesamtmortalität.

Ende 2016 waren knapp 70 Prozent aller Patienten gestorben, 302 nach endovaskulärer und 306 nach offener Op. In den ersten drei Jahren nach dem Eingriff lag die Mortalität in der Gruppe mit endovaskulärer Therapie signifikant niedriger.

Reduzierte Sterberate in den ersten sechs Monaten

Vor allem in den ersten sechs Monaten war die Sterberate mit dem endovaskulären Verfahren reduziert (-23 Prozent), aber auch noch zwischen dem ersten halben und dem vierten Jahr (-19 Prozent). In den folgenden vier Jahren war die Mortalität leicht erhöht (plus 18 Prozent) und anschließend praktisch identisch.

Unterm Strich ergibt sich dadurch ein Vorteil in den ersten Jahren, aber kein signifikanter Nachteil in den Folgejahren. Eine langfristig erhöhte Mortalität nach endovaskulärer Therapie lässt sich aus diesen Daten also nicht ableiten, vielmehr näherte sich die Gesamtmortalität in beiden Gruppen nach einigen Jahren an.

Mit der endovaskulären Therapie beobachteten die Forscher um Lederle langfristig weniger aneurysmenbezogene Todesfälle (12 vs. 16), die Differenz war jedoch nicht signifikant. Als statistisch belastbar erwies sich jedoch die Differenz bei den BAA-bezogenen Todesfällen im ersten Monat nach der jeweiligen Prozedur (2 vs. 11). Patienten mit endovaskulärer Behandlung haben also zumindest kurzfristig einen Überlebensvorteil. BAA-Rupturen waren jedoch nach endovaskulärer Therapie häufiger (7 vs. 1).

Signifikante Unterschiede bei anderen Todesursachen konnten die Forscher nicht feststellen, auffällig war lediglich eine 50 Prozent höhere Zahl von Todesfällen durch chronisch obstruktive Lungenerkrankungen in der Gruppe mit offener Op (36 vs. 24 Patienten).

Mehr Zweiteingriffe

Deutlich häufiger mussten sich jedoch Patienten in der Gruppe mit endovaskulärer Therapie einem weiteren BAA-Eingriff unterziehen (193 Eingriffe bei 117 Patienten) als in der Gruppe mit offener Op (116 Eingriffe bei 85 Patienten). Insgesamt waren jeweils 27 Prozent und 20 Prozent von solchen Eingriffen betroffen.

Jüngere Patienten (unter 70 Jahren) fuhren tendenziell besser mit der endovaskulären Behandlung, bei älteren schien mit Blick auf die Sterberate die offene Op von Vorteil zu sein.

Die Unterschiede zu den europäischen Studien EVAR-1 und DREAM erklären sich die Ärzte um Lederle mit einem besseren Training der Chirurgen in der US-Studie und verbesserten endovaskulären Techniken.

OVER wurde später als die anderen Studien initiiert, EVAR-1 und DREAM fanden in der Frühphase der endovaskulären Therapie statt. Da inzwischen die beobachteten Sterberaten nach BAA-Eingriffen noch wesentlich niedriger sind als zu Beginn des Jahrhunderts, gehen die Autoren davon aus, dass ihre Resultate die derzeitige Wirklichkeit eher abbilden als EVAR-1 und DREAM.