Vorhofflimmern
LAA-Verschluss in Deutschland eine relativ sichere Therapie
Der kathetergestützte Verschluss des linken Vorhofohrs zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern scheint an deutschen Herzzentren ein relativ sicheres Therapieverfahren zu sein. Dafür sprechen aktuelle "Real-world"-Daten, die in einem bundesweiten Register erhoben wurden.
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Eine medikamentöse Schlaganfallprophylaxe mit Antikoagulanzien kann bei Vorhofflimmern wegen erhöhtem Blutungsrisiko kontraindiziert sein. In diesem Fall gibt es eine „mechanische“ Alternative. .
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ANAHEIM. Goldstandard zur vorbeugenden Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko ist die orale Antikoagulation. Unverträglichkeiten oder ein hohes Blutungsrisiko können aber gegen eine medikamentöse Schlaganfallprophylaxe sprechen. Eine "mechanische" Alternative ist dann der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA left atrial appendage) mithilfe eines sogenannten LAA-Okkluders. Dabei handelt es sich um eine Art "Stöpsel", der das Vorhofohr als häufigen Entstehungsort von atrialen Thromben verschließt. Die europäischen Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern von 2016 enthalten eine noch vorsichtige Empfehlung, wonach der LAA-Verschluss als Option bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Langzeit-Antikoagulation in Betracht gezogen werden kann (IIb-Empfehlung).
Register als Spiegel der Praxis
Doch wie sieht es in der Praxis aus? Bei welchen Patienten mit Vorhofflimmern werden LAA-Verschlusssystem heute implantiert und wie sicher sind solche Eingriffe unter "Real-world"-Bedingungen? Zur Beantwortung dieser Fragen ist in Deutschland das prospektive LAARGE-Register (Left-Atrial-Appendage-Register Germany) eingerichtet worden, das ohne finanzielle Förderung von industrieller Seite auskommt.
In dieses Register sind seit Juli 2014 an 38 Herzzentren 641 Patienten mit Vorhofflimmern und geplanter LAA-Okkluder-Implantation aufgenommen worden. Ergebnisse aus der stationären Phase bis zur Klinikentlassung hat Professor Thorsten Lewalter aus München jüngst beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Anaheim vorgestellt.
Die in das Register aufgenommenen Patienten waren im Schnitt 77 Jahre alt und aufgrund von Komorbidität relativ krank. CHA2DS2-Vasc-Score (im Mittel 4,5) und HAS-BLED-Score (im Mittel 3,9) ließen bei ihnen auf ein hohes Risiko für Schlaganfälle wie auch Blutungen schließen.
Die Inzidenz von schwerwiegenden Geräte- und Prozedur-bezogenen Komplikationen betrug 4,5 Prozent (34 Ereignisse bei 29 Patienten). In Anbetracht des hohen Risikos der Patienten sei damit für den LAA-Verschluss in der klinischen Praxis in Deutschland eine "akzeptable Sicherheit" gezeigt worden, schlussfolgern die Studienautoren um Lewalter. Als Besonderheit des LAARGE-Registers ist zu berücksichtigen, dass unterschiedliche Okkluder-Systeme zum Einsatz kamen, außer dem Watchman-Device (43,5 Prozent) auch die Systeme Amplatzer Cardiac Plug (27,9 Prozent) und Amplatzer Amulet (25,7 Prozent) sowie andere Okkluder (2,8 Prozent).
Während der im Schnitt knapp eine Stunde dauernden Prozeduren konnten 97,6 Prozent aller Devices erfolgreich implantiert werden. Bei drei Patienten kam es in der Klinik zu insgesamt vier schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, darunter zwei Todesfälle, ein Schlaganfall und ein Herzinfarkt (Inzidenz: 0,5 Prozent). In die Rate der Geräte- und Prozedur-bezogenen Komplikationen von 4,5 Prozent gingen als weitere Ereignisse Blutungen (1,1 Prozent), Perikardergüsse mit erforderlicher chirurgischer (0,3 Prozent) oder katheterbasierter Behandlung (2,0 Prozent), AV-Fisteln (0,9 Prozent) sowie revisionsbedürftige Dislokationen (0,3 Prozent) ein.
Häufigste Indikation sind Blutungen
Häufigster Grund dafür, dass sich für eine Okkluder-Implantation entschieden wurde, waren aufgetretene Blutungskomplikationen (79,4 Prozent). Zerebrale Ereignisse in der Vorgeschichte (27,5 Prozent) und Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation (19,0 Prozent) waren weitere Indikationen; in 25,1 Prozent aller Fälle war der Wunsch des Patienten maßgebend.
LAARGE gibt auch Einblick in die Praxis der antithrombotischen Therapie nach Vorhofohrverschluss. Während vor der Okkluder-Implantation noch 61,2 Prozent der Patienten eine orale Antikoagulation erhalten hatten, lag der Anteil zum Zeitpunkt der Klinikentlassung bei nur noch 12,7 Prozent. Gegenläufig war der Trend bei der plättchenhemmenden Therapie: Während vor dem Verschluss des Vorhofohrs 34,4 Prozent mit Thrombozytenhemmern behandelt worden waren, schnellte dieser Anteil danach auf 96,1 Prozent hoch, wobei mehrheitlich (in 86,4 Prozent) eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) zur Anwendung kam. Allerdings erwies sich die Handhabung der postprozeduralen antithrombotischen Therapie als sehr variabel. Hier mangelt es noch an Standardisierung. Es laufen aber Studien, deren Ergebnisse eine Basis für evidenzbasierte Empfehlungen bezüglich der antithrombotischen Therapie nach Okkluder-Implantation schaffen sollen.
