Mehnert-Kolumne: Stoffwechselkontrolle gegen Mikroangiopathie

Die Mikroangiopathie bei Diabetes entwickelt sich unabhängig von der Stoffwechseleinstellung. Diese falsche Hypothese haben verschiedene Diabetes-Experten über viele Jahre vertreten.

Als Argumente für einen eigenen Verlauf der Mikroangiopathie unabhängig von der Hyperglykämie wurden immer wieder angeführt: Bereits im prädiabetischen Stadium gibt es bei Betroffenen erste Hinweise auf geschädigte kleine Gefäße. So findet sich gelegentlich schon bei Diagnose eines Typ-2-Diabetes eine Retino- oder sogar eine Nephropathie.

Auch haben die allermeisten gut eingestellten Diabetiker nach zwei bis drei Jahrzehnten Krankheitsverlauf eine Mikroangiopathie. Und schließlich gibt es bei Patienten mit nichtgenetisch bedingtem Diabetes wie nach Pankreatektomie oder bei Hämochromatose selten eine Mikroangiopathie.

Es mag sein, dass eine gewisse genetische Disposition nicht nur für die Makroangiopathie, sondern auch für die Erkrankung der kleinen Gefäße bedeutsam ist, ebenso zum Beispiel auch die Einwirkungen von Rauchen und Hypertonie. Gegen die These einer eigenständigen Mikroangiopathie unabhängig von der Hyperglykämie sprechen aber viele Argumente.

Hyperglykämie auch vor Diagnose

So geht meist der Diagnose eines Typ-2-Diabetes ein langes hyperglykämisches Vorstadium (acht bis zehn Jahre!) voraus. In dieser Zeit kann sich eine Mikroangiopathie durchaus bereits entwickeln.

Auch dass der nichtgenetische Diabetes zwar seltener, aber eben doch immer wieder eine Mikroangiopathie im Gefolge hat, spricht eindeutig für eine Abhängigkeit des Gefäßleidens von der Stoffwechselkontrolle. Und auch, dass fast alle Diabetiker nach langer Diabetesdauer eine Mikroangiopathie bekommen, ist ein Beleg dafür.

Bereits 1967 habe ich in einem Beitrag geschrieben: "Hier sprechen einige wichtige Gedankengänge entscheidend für einen Zusammenhang zwischen der Stoffwechselstörung und der Mikroangiopathie. Mit zunehmender Dauer des Diabetes wird nämlich die Entwicklung der Mikroangiopathie ungünstig beeinflusst. Wenn es aber einer entsprechend langen Einwirkung der manifesten Stoffwechselstörung bedarf, um die Mikroangiopathie auszulösen, dann liegt das Argument auf der Hand, dass ein möglichst vollständiger Ausgleich der Stoffwechselstörung die Prophylaxe der Wahl bei der Bekämpfung der Mikroangiopathie darstellt".

Belege aus großen Endpunktstudien

So nimmt es nicht wunder, dass inzwischen große Endpunktstudien den nachteiligen Einfluss der Hyperglykämie auf die kleinen Gefäße beweisen konnten, und zwar sowohl für Typ-1- (DCCT-Studie) als auch für Typ-2Diabetes (UKPDS, Steno 2, ADVANCE). Interessant ist, dass die Makroangiopathie zwar auch, aber weniger schnell auf die Bekämpfung der Hyperglykämie reagiert (EDIC-Studie in Fortsetzung von DCCT, UKPDS-Folge-Studie).

Von Bedeutung ist auch, dass die Makroangiopathie weniger die Mikroangiopathie begünstigt als umgekehrt: Eine mikroangiopathische Nephropathie ist ein besonders nachteiliger Risikofaktor für die koronare Herzerkrankung! Hier wird diskutiert, ob für diese und andere Zusammenhänge die Erkrankung der kleinen Vasa vasorum ursächlich ist.

Die damals noch nicht durch Studien bewiesenen Forderungen der alten Diabetologen wie Joslin und Constam nach einer strikten Stoffwechselkontrolle sind also hochaktuell. Das ist auch im Zeitalter der individualisierten Therapie kein Widerspruch.

Ein kardiovaskulär vorgeschädigter Typ-2-Diabetiker mit langer Krankheitsdauer, bei dem wir eine Hypoglykämie fürchten und vermeiden müssen (ACCORD, ADVANCE, VADT), sollte natürlich mit milderen Kriterien eingestellt werden (zum Beispiel HbA_1C 8,0 bis 8,5 Prozent statt 6,5 bis 7,0 Prozent).