Migräne - Neues in Therapie und Prophylaxe jetzt schwarz auf weiß

Für die Akuttherapie und die Migräne-Prophylaxe gibt es seit Herbst letzten Jahres neue Leitlinien, die erstmals von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) gemeinsam erarbeitet wurden. Darin wird den Triptanen die beste Wirksamkeit bei Migräneattacken bescheinigt. In puncto Prophylaxe wird betont, daß nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Verhaltenstherapie und Ausdauersport eine medikamentöse Prophylaxe immer ergänzen sollten.

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Neu in den aktuellen Leitlinien ist unter anderem die Empfehlung, daß Triptane gleich zu Beginn einer Migräneattacke angewendet werden sollten - zu einem Zeitpunkt also, zu dem die Kopfschmerzen noch nicht so stark ausgeprägt sind. Die Triptane wirken nämlich um so besser, je früher sie eingenommen werden.

Diese frühe Intervention ist besonders für Patienten wichtig, die bei Migräne eine Allodynie im Bereich des Gesichts und des Kopfes bekommen. Bei dieser wird die Berührung als schmerzhaft empfunden. Ist eine Allodynie erst aufgetreten, sind Triptane offenbar nicht mehr so gut wirksam.

Patienten, die unter Migräne mit Aura leiden, also vor Einsetzen der Kopfschmerzen zum Beispiel Flimmerskotome haben, sollten ein Triptan erst einnehmen, wenn die Aura-Phase abgeklungen ist. Denn Triptane sind nicht wirksam, wenn sie während der Aura appliziert werden.

Zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke sind diese Medikamente jedoch prinzipiell wirksam. In großen Placebo-kontrollierten Studien ist die Wirksamkeit der sieben in Deutschland erhältlichen Substanzen - Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan - belegt.

Die frühzeitig Einnahme ist nur den Patienten zu empfehlen, die sicher sind, daß die Kopfschmerzen eine Migräneattacke und nicht Spannungskopfschmerzen sind. Bei letzteren sind Triptane unwirksam. Zudem kann sich durch eine zu häufige Triptantherapie ein medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz entwickeln. Deshalb sollten diese Medikamente auch nur an maximal zehn Tagen im Monat appliziert werden.

Wenn bei einer Migräneattacke die erste Triptandosis unwirksam ist, hat eine zweite Dosis keinen Zweck. Dagegen ist eine weitere Dosis sinnvoll, wenn die Kopfschmerzen unter der ersten Dosis bereits nachgelassen haben oder ganz abgeklungen sind und innerhalb von 24 Stunden wieder stärker werden oder erneut auftreten (Wiederkehrkopfschmerz).

Studien zufolge kommt es bei 15 bis 40 Prozent der Patienten, die Triptane einnehmen, zu Wiederkehrkopfschmerzen. Bei diesen Patienten lohnt ein Therapieversuch, bei dem mit der ersten Triptandosis oder zeitlich verzögert zusätzlich ein langwirksames NSAR eingenommen wird. Es gibt Hinweise dafür, daß dadurch Wiederkehrkopfschmerzen zum Teil verhindert werden können.

Ergotamintartrat wird nur noch für Patienten mit sehr langen Migräneattacken oder mit multiplem Wiederkehrkopfschmerz empfohlen.

Für Patienten mit leichten oder mittelschweren Migräneattacken werden in den Leitlinien als Mittel der ersten Wahl Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac-Kalium und Paracetamol empfohlen. Dabei hat sich die Kombination von Paracetamol, ASS und Koffein als wirksamer erwiesen als die Einzelsubstanzen.

Auch Patienten mit sehr langen Attacken benötigen eine Prophylaxe

Ziel der medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Prophylaxe ist es, Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken deutlich zu mindern. Durch eine Prophylaxe wird zudem die Gefahr gebannt, daß es zu medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen kommt.

Eine medikamentöse Migräne-Prophylaxe ist indiziert bei

  • drei und mehr Migräneattacken pro Monat,
  • Attacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten,
  • Patienten, bei denen die Akuttherapie nicht ausreichend wirksam ist oder intolerable unerwünschte Wirkungen verursacht,
  • Zunahme der Attackenfrequenz, die die Einnahme von Migräne- oder Schmerzmitteln an mehr als zehn Tagen pro Monat erfordert, und
  • bei komplizierten Attacken mit lang anhaltender Aura.

Als Migräne-Prophylaktika der ersten Wahl werden in den Leitlinien Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Valproinsäure (off-label use) und erstmals auch Topiramat empfohlen.

Generell sollte eine medikamentöse Prophylaxe immer auch durch nicht-medikamentöse Verfahren und Sport ergänzt werden, wie in den Leitlinien betont wird. Als geeignete Verfahren der Verhaltenstherapie werden EMG-Biofeedback-Therapie, thermales Finger-Biofeedback, progressive Muskelrelaxation und das kognitiv-verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungstraining genannt. Wirksam sind zudem Ausdauersportarten wie Joggen, Radfahren oder Schwimmen. (mar)

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