Handlungsempfehlungen für Neurologen

Neue S1-Leitlinie zu neurologischen Manifestationen bei COVID-19

Was tun bei neurologischen Symptomen und Komplikationen unter COVID-19? Eine S1-Leitlinie gibt erstmals Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Schlaganfällen, Enzephalitiden, Epilepsien sowie neuroimmunologischen Syndromen.

Thomas MüllerVon Thomas Müller Veröffentlicht:
Notaufnahme eines Patienten mit COVID-19.

Neurologische Notfälle: Bei COVID-19-Patienten sollte aktiv nach einer Mitbeteiligung des zentralen oder peripheren Nervensystems gesucht werden, lautet eine Forderung der neuen S1-Leitlinie.

© Alexandre Marchi / dpa / picture alliance

Berlin. Inzwischen ist klar, dass viele Patienten mit COVID-19 auch neurologische Symptome und Komplikationen entwickeln. Die Erkrankung manifestiert sich oft mit einer Hypo- oder Anosmie, das Schlaganfallrisiko ist erhöht, gelegentlich treten Virusenzephalitiden oder ein Guillain-Barré-Syndrom auf.

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„Wir haben schnell erkennen müssen, dass die Neurologie neben der Pneumologie und Intensivmedizin im Epizentrum der Pandemie steht“, wird Professor Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in einer Mitteilung der DGN zitiert.

Neurologische Mitbetreuung gefordert

Die Gesellschaft hat unter Federführung von Berlit eine S1-Leitlinie erstellt, die Ärzten „klare Handlungsempfehlungen für die Versorgung von Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion und neurologischen Manifestationen“ gewährt. Generell fordern die Experten darin eine neurologische Mitbetreuung von Klinikpatienten – vor allem von intensivpflichtigen und beatmeten COVID-19-Kranken.

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„Neurologische Manifestationen von COVID-19 können leicht in der schwerwiegenden, pulmonal dominierten Intensivsituation maskiert bleiben. Deshalb muss aktiv nach einer Mitbeteiligung des zentralen oder peripheren Nervensystems gesucht werden“, heißt es im Leitlinientext.

Einige Kernaussagen der Leitlinie:

  • Plötzlich neu auftretende Riechstörung/Anosmie bei freier Nasenatmung sind während der Pandemie „sehr wahrscheinlich Ausdruck einer Infektion mit SARS-CoV-2“. Die Leitlinie rät hier zu Selbstisolation und Quarantäne der Betroffenen sowie Testung auf SARS-CoV-2. Sollte sich die Riechfunktion nicht binnen 3–4 Wochen wieder normalisieren, wird eine neurologische und HNO-ärztliche Vorstellung mit weiterer Diagnostik empfohlen.
  • Enzephalopathien kommen bei COVID-19, gerade bei schweren Verläufen, recht häufig vor, die Präsentationen und Verläufe sind sehr heterogen. Als mögliche Pathomechanismen nennen die Leitlinienautoren Hypoxie, Sepsis, schwere systemische Entzündung, Nierenversagen und Zytokinsturm.
  • Verdacht auf eine Meningoenzephalitis besteht bei ZNS-Symptomen wie Bewusstseinsstörungen, akut einsetzenden kognitiven Defiziten und epileptischen Anfällen. Hier ist eine weiterführende Diagnostik mit zerebralem MRT, EEG-Untersuchung und Liquordiagnostik nötig. „Ein negativer MRT- und/oder Liquorbefund schließt die Verdachtsdiagnose nicht aus“, heißt es jedoch in der Leitlinie. Neben der üblichen Liquor- und Erregerdiagnostik sollte eine ergänzende Bestimmung von SARS-CoV-2 aus dem Liquor erfolgen. Die DGN-Experten empfehlen zudem eine kalkulierte Therapie mit einem Antiherpetikum bis zum Ausschluss einer Herpes-Enzephalitis. „Der Einsatz von Kortikosteroiden in hohen Dosen kann bei anhaltender Persistenz der Symptome versucht werden.“
  • An eine akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) sollten Ärzte bei multifokalen neurologischen Symptomen denken. Auch hier ist eine rasche Diagnostik inklusive MRT und Liquoranalyse nötig. „Die MRT-Bildgebung mit Kontrastmittelgabe ist zur Detektion entzündlicher Läsionen essenziell. Eine ergänzende blutungssensitive Sequenz hilft zum Nachweis einer hämorrhagischen Komponente.“ Ein unauffälliger Liquorbefund spricht auch hier nicht gegen die ADEM. Zur Therapie wird initial ein 3- bis 5-tägiger Zyklus mit Methylprednisolon (1 g/Tag) i.v. empfohlen. Zudem gibt es Hinweise auf einen Nutzen von intravenösen Immunglobulinen.
  • Ischämische Schlaganfälle, aber auch Hirnblutungen, werden gehäuft bei COVID-19-Patienten beobachtet. „Eine nachgewiesene Infektion mit SARS-CoV-2 oder der Verdacht auf eine solche darf nicht dazu führen, dass Patienten mit akutem Schlaganfall schlechter behandelt werden als andere Schlaganfallpatienten“, so die Experten. „Thrombektomien sollten in Intubationsnarkose erfolgen mit videolaryngoskopischer Intubation in Räumlichkeiten mit Absaugung.“
  • Epileptische Anfälle während einer SARS-CoV-2-Infektion können akut symptomatisch oder als Rezidiv einer bestehenden Epilepsie auftreten. Es gilt also zunächst zu klären, ob bereits eine Epilepsiediagnose besteht. Bei unklarer Bewusstseinsstörung raten die Experten zu einem EEG, um Epilepsiesignale nachzuweisen und zu lokalisieren. Auch sollte damit nach einem nonkonvulsiven Status epilepticus geschaut werden. Bei der Ableitung von EEGs ist auf die Hyperventilation möglichst zu verzichten. Patienten mit bekannten fieberassoziierten Anfällen sollte ein Paracetamol oder ein NSAR erhalten.
  • Das Guillain-Barré-Syndrom kann bereits wenige Tage nach den ersten respiratorischen Symptomen auftreten. Während der Pandemie sollte auf jeden Fall eine SARS-CoV-2-Testung erfolgen. Ferner ist eine Liquordiagnostik zum Ausschluss einer infektiösen Ursache nötig, „meist zeigt sich eine zytoalbuminäre Dissoziation“. Die Leitlinie rät zu einer serologischen Testung auf Gangliosid-Antikörper. „Therapeutisch sind intravenöse Immunglobuline sowie Plasmaaustauschverfahren als gleichwertig anzusehen und zeitnah zu initiieren.“
  • Immuntherapien gehen nach bisherigen Erkenntnissen nicht mit einem erhöhten Risiko für COVID-19 einher. „Es empfiehlt sich daher, Immuntherapien fortzusetzen“, heißt es in der Leitlinie. Im Einzelfall können jedoch eine Therapieumstellung, eine Therapiepause oder eine Intervallverlängerung erwogen werden – abhängig von Risikofaktoren wie Alter, Morbidität, Krankheitsaktivität und regionalen Prävalenzen von COVID-19.
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