Nutzen und Probleme der NSAR müssen wieder ins rechte Licht!

Wegen der jetzt bekannt gewordenen kardiovaskulären Sicherheitsprobleme bei traditionellen nicht steroidalen Antirheumatika (tNSAR) und selektiven COX-2 Hemmern (COXIBe) befürchten Experten, daß Schmerzpatienten häufiger auf eine adäquate Therapie verzichten müssen und mit unzureichend wirksamen oder nebenwirkungsträchtigen Ersatztherapien behandelt werden.

Nutzen und Probleme der NSAR-Therapie müssen wieder ins rechte Licht gerückt werden. In ihrer Wirkung als Entzündungs- und Schmerzhemmer werden tNSAR und COXIBe nur vom Cortison übertroffen. Ihr langfristiges Profil unerwünschter Wirkungen ist aber deutlich günstiger. Im Vergleich zu Paracetamol sind tNSAR und COXIBe besser wirksam. Opioide und andere Schmerzmittel haben ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil als tNSAR und vor allem COXIBe.

Dennoch, bei bis zu drei Prozent der Patienten können tNSAR schwere gastrointestinale Blutungen, Strikturen oder Perforationen mit oder ohne Warnsignalen, schon nach kurzer Behandlungsdauer oder erst im Verlauf, und eventuell mit letalem Ausgang verursachen. Gefährdet sind vor allem ältere Patienten mit Ulkusanamnese oder schwerer Allgemeinkrankheit, mit Cortison- oder Gerinnungshemmertherapie.

Um die Rate gastrointestinaler Komplikationen zu verringern, können COXIBe anstelle von tNSAR verordnet werden. COXIBe haben ein um mehr als 50 Prozent geringeres Risiko für Komplikationen am oberen und unteren Gastrointestinal-Trakt. Es müssen 25 über 65-Jährige mit einem COXIB anstatt mit tNSAR behandelt werden, um eine schwere gastrointestinale Komplikation zu vermeiden.

Ähnliche Ergebnisse werden durch die Komedikation mit Misoprostol erzielt. In diesem Fall wird die höhere gastrointestinale Sicherheit jedoch eventuell mit starken Diarrhoen erkauft. Deshalb können Protonenpumpenhemmer günstiger sein, die aber den unteren Gastrointestinal-Trakt nicht schützen.

In seltenen Fällen führen tNSAR oder COXIBe zu schweren kardiovaskulären Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Wenn mehr als 500 Patienten mit tNSAR oder einem COXIB behandelt werden, muß bei einem Patienten mit einem zusätzlichen Herzinfarkt gerechnet werden.

Blutdruckerhöhung, Ödembildung oder Verminderung der renalen Ausscheidungsleistung kommen eventuell früh im Behandlungsverlauf vor. Atherosklerotische Prozesse, die zu Herzinfarkt oder Schlaganfall führen, treten je nach individuellem Risikoprofil erst nach längerer tNSAR- oder COXIB-Therapie auf.

Kardiovaskulär gefährdet sind NSAR-Patienten mit Myokardinfarkt-Anamnese, schwerer Angina pectoris, Bypassoperationen, Schlaganfall-Anamnese oder transitorisch ischämischer Attacke. Eventuell muß sekundärprophylaktisch bei diesen Patienten kardioprotektiv eine Therapie mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure eingeleitet und bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer oder Misoprostol gegeben werden.

Die am meisten wirksame Prophylaxe unerwünschter Wirkungen wird durch die Begrenzung der Medikamentendosis und der Therapiedauer auf das wirklich notwendige Maß erreicht.

Andere unerwünschte NSAR-Wirkungen wie Schleimhaut-, Nieren-, Leber- oder Blutbildveränderungen können durch einfache von den Fachgesellschaften empfohlene Sicherheitskontrollen rechtzeitig erkannt werden. Sie sind meist nach Absetzen reversibel.

Der Rheumatologe Dr. Wolfgang W. Bolten ist Chefarzt und Ärztlicher Direktor der Klaus-Miehlke-Klinik in Wiesbaden.

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