Prävention für Herz und Gefäße fällt oft unter den Tisch

ROM. Die Empfehlungen der "European League against Rheumatism" (EULAR) zum kardiovaskulären Risikomanagement galten bisher ausschließlich für Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA).

Dies habe sich jetzt geändert, hat Dr. Michael Nurmohamed, Rheumatologe am VUmc University Medical Center in Amsterdam, bei der EULAR-Jahrestagung in Rom betont: Die neuen Empfehlungen gelten nun in gleicher Weise für Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) und mit Psoriasis-Arthritis (PsA).

Grund für die Ausweitung der Empfehlungen ist, dass es in den letzten Jahren bei PsA und AS zahlreiche neue Untersuchungen zur Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen gegeben habe - mit sehr ähnlichen Ergebnissen wie bei der RA.

"Insgesamt ist das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen bei diesen Erkrankungen etwa doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung", so Nurmohamed.

Der niederländische Rheumatologe ist Leiter der EULAR-Task Force zu kardiovaskulären Erkrankungen. Er stellte die neuen Empfehlungen bei dem Kongress vor.

Danach gibt es nur in wenigen Punkten Abweichungen von den bisherigen Empfehlungen. Der Gesamttenor ist unverändert.

So gilt die systemische Inflammation weiterhin als einer der entscheidenden Faktoren für das hohe kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen.

Daher steht die optimale Kontrolle der rheumatischen Krankheitsaktivität nicht nur mit Blick auf die Beschwerden, sondern auch mit Blick auf das Herz-Kreislauf-Risiko ganz weit vorne.

Risikocheck in der Regel alle fünf Jahre

Anders als bisher wird nicht mehr pauschal empfohlen, dass einmal pro Jahr ein kardiovaskuläres Risiko-Assessment erfolgen sollte. Stattdessen wird jetzt für Patienten mit stabiler Therapie ein Fünf-Jahres-Intervall vorgeschlagen.

Wird die antirheumatische Therapie allerdings grundsätzlich verändert, sollten die kardiovaskulären Risikofaktoren auch außerhalb der Reihe kontrolliert werden. Dabei sollte insbesondere bei den Lipidmessungen darauf geachtet werden, dass sie bei stabiler Erkrankung und nicht in einem entzündlichen Schub erfolgen.

Was die Methodik der Risikoabschätzung angeht, empfiehlt die EULAR jene Scores, die auch bei nicht-rheumatologischen Patienten angewandt werden. Dabei sollte das Ergebnis jeweils mit dem Faktor 1,5 multipliziert werden, um dem zusätzlichen Risiko durch die rheumatische Erkrankung Rechnung zu tragen.

Dies sei eine Empfehlung auf Basis eines Expertenkonsensus, wie Nurmohamed betonte. Prospektiv validierte Risikoscores, die rheumatische Erkrankungen einbeziehen, gebe es leider immer noch nicht.

Bei der Therapie betont die EULAR, dass Statine und Antihypertensiva bei rheumatologischen Patienten genauso eingesetzt werden sollten wie bei nicht rheumatologischen Patienten.

Dies weicht dezent von den bisherigen Empfehlungen ab, in denen ACE-Hemmer gegenüber AT-1-Rezeptorantagonisten bevorzugt worden waren. Bei den Empfehlungen zum Lebensstil liegt der Fokus der EULAR auf körperlicher Bewegung und Rauchverzicht.

Großer Nachholbedarf bei der Prävention

Was die antirheumatische Therapie angeht, gilt weiterhin die Empfehlung, wonach Glukokortikoide auch mit Blick auf Herz-Kreislauf- und metabolische Risiken in der niedrigst möglichen Dosis verabreicht werden sollten.

Bei den nicht-steroidalen Antirheumatika gibt es indikationsspezifische Unterschiede. Bei AS sind sie ohne Einschränkungen das Medikament der ersten Wahl. Bei RA und PsA sollten sie dagegen - insbesondere bei kardiovaskulärer Erkrankung - nur mit Vorsicht verordnet werden.

Nun sind Empfehlungen das eine. Die Frage ist immer, wie sie umgesetzt werden. Hier hat die Rheumatologie noch erheblichen Nachholbedarf. Sieben Jahre nach den ersten EULAR-Empfehlungen zum kardiovaskulären Risikomanagement wird noch längst nicht jeder rheumatische Patient kardiovaskulär gescreent, geschweige denn adäquat behandelt.

Mit Daten lassen sich die Defizite gut illustrieren. So wurden in Rom die Ergebnisse einer prospektiven niederländischen Multicenterstudie vorgestellt, in der die kardiovaskuläre Mortalität von RA-Patienten über 15 Jahre ermittelt wurde. Sie lag um knapp ein Viertel höher als in der Allgemeinbevölkerung (Abstract SAT0117).

Das eigentlich Erstaunliche war allerdings der Trend, genauer der fehlende Trend: "Die kardiovaskuläre Mortalität bei RA-Patienten hat in diesem Zeitraum nicht statistisch signifikant abgenommen", so Nurmohamed. Die allgemeine kardiovaskuläre Mortalität ist seit dem Jahr 2000 dagegen deutlich rückläufig.

Die Defizite in der Prävention illustriert eine weitere ebenfalls in Rom vorgestellte Untersuchung aus den Niederlanden (Abstract OP0314). Dabei wurden 350 konsekutive Patienten mit RA ausgewertet, die in einer großen rheumatologischen Ambulanz neu vorstellig wurden.

Die Patienten wurden über zwei Jahre begleitet. In diesen zwei Jahren stieg das durchschnittliche kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko signifikant von 21,7 auf 26,2 Prozent an.

Dies ging einher mit einer suboptimalen kardiovaskulären Therapie: Nur gut die Hälfte der hypertensiven Patienten erhielt Antihypertensiva. Und von 49 Patienten mit Indikation zur Lipidsenkung wurden lediglich 18 mit Statinen behandelt. Das dürfte in anderen Teilen Europas wahrscheinlich ähnlich sein.