Psoriasis-Arthritis bleibt oft unerkannt

KIEL / LEIPZIG. Zwei bis drei Prozent der Bevölkerung in den Industrieländern haben eine Psoriasis. Diese lässt sich bei klassischer Symptomatik meist rasch diagnostizieren. Doch obwohl seit langem der Zusammenhang zwischen Psoriasis und Psoriasis-Arthritis (PsA) bekannt ist, werde die PsA bei 10 bis 15 Prozent dieser Patienten übersehen, berichten die Kieler Dermatologen Privatdozent Dr. Sascha Gerdes und Professor Ulrich Mrowietz sowie der Rheumatologe Professor Ulf Wagner aus Leipzig.

Bei jedem fünften Patienten mit Psoriasis müsse mit einer PsA gerechnet werden. Bestimmte Hautveränderungen weisen darauf hin, zum Beispiel ein besonders ausgeprägter psoriatischer Hautbefall (Zeitschr Rheumatol 2017; 76: 484-494).

PsA-Prävalenz nimmt zu

Meist gehen die Hautveränderungen der Psoriasis der PsA voraus. Diskutiert wird, ob mit zunehmender Erkrankungsdauer die PsA-Neuerkrankungsrate zunimmt – dazu gibt es widersprüchliche Daten. Die PsA-Prävalenz nimmt auf alle Fälle zu.

Prinzipiell, so empfehlen Gerdes, Mrowietz und Wagner, sollte nicht nur auf die Streckseiten der Extremitäten und den behaarten Kopf geachtet werden, wo typischerweise die scharf begrenzten rötlichen Plaques und fest haftenden Hyperkeratosen sichtbar sind, sondern es müsse immer eine Ganzkörperinspektion erfolgen. Auch in der Sakralregion, in der Rima ani, am Bauchnabel und in den Gehörgängen oder in großen Körperfalten können befallene Hautpartien sein.

Besonders mit dem Risiko für PsA assoziiert sind der Befall des behaarten Kopfes oder der Rima ani. Von "größter Bedeutung", so die Autoren, sei außerdem der Befall der Nägel. Fast dreifach erhöht ist die PsA-Wahrscheinlichkeit, wenn die Nägel involviert sind. Umgekehrt sind Nagelveränderungen stärker ausgeprägt, wenn eine PsA vorliegt im Vergleich zu Patienten ohne PsA.

Unterscheidung zu Onychomykosen schwierig

Ein Grund dafür ist anatomischer Natur: Zwischen Nagelapparat und den Fingerendgliedern bestehen funktionelle Beziehungen. Die Strecksehnen der Endphalangen sind mit der Nagelmatrix verbunden, die Kollateralbänder verankern zum Teil die Nagelränder.

Nun können das Nagelbett und die Nagelmatrix sehr unterschiedlich verändert sein. Gelblich-braune "Ölflecke", Splitterblutungen, Onycholysen und subunguale Hyperkeratosen, Dellen oder weiße Flecken in der Nagelplatte, Lunarerytheme, Nageldystrophien: Da steckt unter Umständen eine Nagelpilzerkrankung (Onychomykosen) dahinter.

Die sind nicht selten: Onychomykosen beträfen bis zu einem Viertel der Bevölkerung, so die Kieler Dermatologen. Die Abgrenzung zur Nagelpsoriasis sei durchaus schwierig. Und: Ein positiver Pilznachweis schließe die Nagelpsoriasis nicht zwangsläufig aus.

Einige klinische Hinweise helfen dennoch, beides zu differenzieren: Bei Nagelpsoriasis sehen die Hyperkeratosen eher weißlich bis silbrig aus, bei Nagelinfektion oft bräunlich oder grünlich. Die Ölfleck-artigen Veränderungen finden sich nur bei Nagelpsoriasis. Typisch für die Onychomykose ist die gelblich-weißliche Längsstreifung unterhalb der Nagelplatte, die das proximal fortschreitende Wachstum der Erreger kennzeichnet.

Psoriasis oder Ekzem?

Auch an anderen Körperarealen gilt es, Differenzialdiagnosen auszuschließen, etwa ein seborrhoisches Kopfhautekzem: Psoriasisherde reichten oft ein bis zwei Zentimeter über den Haaransatz hinaus, lautet der Tipp der Dermatologen, Kopfhautekzeme dagegen sind meist auf die behaarten Areale beschränkt.

Oder: Chronische Kontaktekzeme können ebenfalls mit starken Hyperkeratosen mit Rhagaden und vergröbertem Hautrelief einhergehen. Akute allergische oder toxische Ekzemreaktionen sind durch rötliche, nässende Hautveränderungen, Bläschen und starken Juckreiz charakterisiert, die Abgrenzung zur gesunden Haut ist nicht so scharf wie bei Psoriasis.

Vielfältiges Krankheitsbild

Ähnliches gilt für das nummuläre Ekzem, das ebenfalls weniger scharf begrenzt ist, teils nässt und die getrocknete seröse Flüssigkeit gelbliche Krusten bildet. Eine Tinea corporis mit in der Regel zentrifugalem Wachstumsmuster lässt sich durch Nachweis der Dermatophyten in entnommenen Hautschuppen im Nativpräparat nachweisen, durch mykologische Kultur oder per PCR (Polymerasekettenreaktion).

Die Schwierigkeit, auch für Hautspezialisten, besteht also in der Vielfalt des Krankheitsbildes Psoriasis und Ähnlichkeiten zu anderen Hauterkrankungen. Zwar haben 90 Prozent der Patienten eine Psoriasis vulgaris.

Doch gibt es auch Varianten wie die Psoriasis guttata mit akut auftretenden kleinen punktförmigen, hyperkeratotischen Papeln oder die Psoriasis intertriginosa mit bevorzugtem Befall der großen Körperfalten und die Psoriasis inversa, die sich nicht an den Streckseiten der Extremitäten, sondern umgekehrt an den Beugeseiten der großen Gelenke manifestiert.

Da Psoriasis und Psoriasisarthritis mit vielen weiteren Begleiterkrankungen auftreten können, ist die interdisziplinäre Diagnostik und Versorgung dieser Patienten, besonders in Kooperation von Dermatologen und Rheumatologen, erforderlich.