Regionalanästhesie verhindert Postzoster-Schmerz
Das Risiko, eine postzosterische Neuralgie davonzutragen, steigt mit dem Alter der Patienten. Es beträgt bei über 70jährigen mehr als 50 Prozent - auch bei antiviraler Therapie in der Akutphase der Gürtelrose. Eine effektive algesiologische Therapie-Option, um einer solchen oft stark schmerzhaften und langwierigen Folgeerscheinung vorzubeugen, ist die frühzeitige Anwendung von Regionalanästhesien zur Sympathikusblockade. Diese Erfahrung verdeutlicht der Hamburger Schmerztherapeut Dr. Dietrich Jungck in unserer heutigen Schmerzkasuistik.
Veröffentlicht:Wenn auch Sie eine interessante Kasuistik zum Thema Schmerztherapie haben, schreiben Sie uns Ihren Fall. Oder haben Sie einen besonders kniffligen Schmerzpatienten? Schildern Sie die Problematik! Wir werden sie an unsere Experten weiterleiten. Schreiben Sie an: Ärzte Zeitung, Ressort Medizin, Postfach 20 02 51, 63077 Offenbach oder per Email an: med@aerztezeitung.de
Die aktuelle Situation
Herr L., 73 Jahre, wird uns von seiner Hausärztin wegen stärkster Schmerzen nach zerviko-thorakalem Herpes zoster überwiesen, die sich mit der bisherigen Schmerztherapie nicht lindern ließen.
Bei der Erstvorstellung klagt der multimorbide Patient über heftige Dauerschmerzen mit einer Intensität von über 8 auf der 10 cm betragenden visuellen Analogskala (VAS), die wie "Feuer brennen", und über eine extreme Überempfindlichkeit gegen leichte Berührungen und Luftbewegungen. Zu Hause halte er sich deshalb nur noch mit nacktem Oberkörper auf, um die Berührung durch Kleidung zu vermeiden. Er habe in dem letzten Vierteljahr jede Lebenslust verloren, denke sogar immer häufiger daran, sich das Leben zu nehmen.
- Was ist bisher passiert?
Der Patient war drei Monate zuvor wegen einer Gürtelrose im Bereich des rechten Halsdreiecks zunächst vom Hautarzt mit antiviralen Substanzen behandelt worden. Im Verlauf der ersten drei Krankheitswochen nahmen die Schmerzen, die schon Tage vor dem Auftreten der ersten Effloreszenzen bestanden hatten, erheblich zu.
Deshalb wurde Herr L. zur stationären Behandlung in eine neurologische Abteilung eingewiesen. Dort bekam er Infusionen mit Aciclovir, zusätzlich oral Ibuprofen und Novaminsulfon. Antikonvulsiva vertrug er nicht. Nach 18 Tagen wurde er allerdings ohne Besserung entlassen.
Die Hausärztin verordnete dann Opioidanalgetika der WHO-Stufe II (Valoron® N Retard) und Amitriptylin. Unzufrieden mit der Schmerzlinderung wandte Herr L. sich zusätzlich an einen anderen Arzt zur Neuraltherapie. Unter dessen Behandlung wurden die Schmerzen sogar noch stärker.
- Was ist nun zu tun?
Die körperliche Untersuchung ergibt eine pathognomonische Allodynie (Berührungs- und Kälteallodynie) im Bereich von C 3 bis Th 2 rechts. Hier ist auch im Vergleich zur gesunden Seite die Hauttemperatur um 1,2°C erhöht.
Unter der Diagnose postzosterische Neuralgie beginnen wir die Behandlung zunächst mit Nervenblockaden in Form von Interscalenusblockaden (Zugang zur vorderen Scalenuslücke nach WINNIE) unter gleichzeitiger Blockade des Ganglion stellare. Wir behandeln so - in ein- oder zweitägigen Abständen - insgesamt neunmal. Parallel dazu verordnen wir Valoron® N Retard in einer Dosis von 100 mg alle acht Stunden.
Nach knapp drei Wochen gibt der Patient eine Besserung um 90 Prozent an. Die Schmerzintensität ist konstant auf unter VAS 2 reduziert, Stimmung und Aktivitäten sind weitgehend normal. Er kann wieder die übliche Bekleidung tragen.
Über weitere drei Wochen wird dann die Medikation ausgeschlichen, ohne daß die Schmerzen wieder schlimmer werden. Der Patient ist mit dem Zustand sehr zufrieden und wendet sich wieder seinen Alltagsbeschäftigungen und Hobbies zu.
FAZIT
Ein akuter Zoster bei über 50jährigen oder Immuninkompetente ist ein algesiologischer Notfall wegen des hohen Risikos, eine postzosterische Neuralgie zu entwickeln. Je länger mit einer Schmerztherapie gewartet wird, desto wahrscheinlicher sind bleibende Veränderungen der betroffenen Nervenzellen. Regionalanästhesien unter Einschluß des Sympathikus, die die Inzidenz dieser Komplikation erheblich mindern können, sollten daher bereits in der Akutphase angewendet werden - und nicht erst, wie vielfach publiziert, wenn nach antiviraler Therapie noch Schmerzen bestehen, also nach Wochen oder gar Monaten.
Eine eigene Untersuchungen mit 1113 Patienten, bei denen diese Behandlung innerhalb der ersten 14 Tage der Akuterkrankung begann, bestätigt den Nutzen: Nur bei 14 Patienten wurde eine Therapie wegen postzosterischer Schmerzen nötig. Statistisch wäre das bei 26 Prozent trotz antiviraler Therapie zu erwarten gewesen. Daß wir bei unserem Patienten trotz des verzögerten Behandlungsbeginns noch ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielen konnten, ist nicht selbstverständlich!
