Step up oder Top down bei Morbus Crohn?
Welcher Morbus-Crohn-Patient braucht welche Therapie? Wann ist eine Step-up-Therapie indiziert, wann ein Top down? Die SONIC-Studie hat hier die Diskussion neu belebt.
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Rasche und lang anhaltende Remission: Eine Pharmakotherapie, die bei Morbus-Crohn-Patienten diesen Erfolg erzielt bei einem akzeptablen Spektrum unerwünschter Effekte, ist sicherlich die optimale Behandlung, solange eine komplette Heilung (noch) nicht möglich ist. Ob dabei eine Top-down-Therapie, bei der initial gleich aggressiv (kombiniert) immunsuppressiv behandelt wird, eine Alternative zur standardmäßigen Step-up-Therapie mit stufenweiser Eskalation der Pharmakotherapie sein könnte, wird jetzt wieder verstärkt diskutiert.
Heilung der Mukosa zahlt sich aus
Klar ist: Nach bisherigen Daten ist eine parallel zur klinischen Remission erzielte Heilung der Mukosa wohl mit einem weiteren günstigen Krankheitsverlauf assoziiert. Der Anteil von Patienten mit stabiler und steroidfreier Remission innerhalb mindestens der zwei folgenden Jahre sei größer als bei noch bestehender, endoskopisch gesicherter Krankheitsaktivität, berichten PD Dr. Klaus Herrlinger und Professor Eduard Stange vom Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart (DMW 2010; 135: 1694).
Klar ist auch: Eine solche MukosaHeilung wird durch den derzeitigen Gold-Standard zur Induktion einer Remission (Steroide) nur ausnahmsweise erzielt, so die beiden Gastroenterologen. Anders die Daten zu Immunsuppressiva und TNF-Antikörpern: Sie seien in der Lage, eine mukosale Heilung zu bewirken. Bestätigt hat das jetzt die SONIC-Studie, in der Patienten mit aktivem Morbus Crohn und unzureichendem Ansprechen etwa auf Steroide mit der Kombi Infliximab / Azathioprin, mit Infliximab- oder mit Azathioprin-Monotherapie behandelt wurden. Bei der steroidfreien Remission erreichten die Unterschiede zwischen den drei Therapiegruppen jeweils statistische Signifikanz, wobei die Azathioprin- Monotherapie am schlechtesten, die Kombitherapie am besten abschnitt (NEJM 2010; 362: 1383). Bei der endoskopischen Remission waren eine Infliximab / Azathioprin-Kombi und Infliximab-Monotherapie der Azathioprin-Monotherapie signifikant überlegen. Diese Studienergebnisse bedeuten aber nicht, dass alle Crohn-Patienten eine Top-down-Therapie erhalten sollten.
Denn - abgesehen davon, dass diese Therapie teurer sei als eine Step-up-Therapie, kann Top down die Patienten auch mit ganz anderen unerwünschten Effekten belasten. Besonders bei kombinierter immunsuppressiver Therapie sei das Risiko für opportunistische Infektionen erhöht, so Herrlinger und Stange.
Nach ihren Angaben ist bei 50 bis 60 Prozent der Crohn-Patienten mit einem komplizierten Krankheitsverlauf zu rechnen mit Steroidabhängigkeit oder unzureichendem Ansprechen auf Steroide. Diese Patienten seien Kandidaten für eine Therapieeskalation, meist der Einleitung einer Immunsuppression. Andererseits hätten aber auch mindestens 40 Prozent der Patienten eine unkomplizierte, intermittierend verlaufende Krankheit. Bei ihnen sieht der klassische Therapiealgorithmus zunächst lokal wirksame (Budesonid) oder systemische Steroide vor. Eine dauerhafte Immunsuppression wäre bei ihnen aller Wahrscheinlichkeit nach eine nicht zu rechtfertigende Übertherapie, so Herrlinger und Stange.
Gesucht: Parameter, die Top down rechtfertigen
Für eine optimierte individuelle Therapie ist es also nötig, Parameter zu definieren, die ein Top down rechtfertigen. Risikofaktoren für komplikationsträchtige Verläufe seien ein Alter unter 40 Jahre bei Erstdiagnose, aktives Rauchen und ein ausgedehnter Befall, erinnern Herrlinger und Stange. Und Professor Ulrich Fölsch vom Uniklinikum Kiel weist in Bezug auf die SONIC-Studie auf Analysen hin, nach der Patienten mit Entzündungszeichen wie erhöhtes CRP oder endoskopisch festgestellten mukosalen Ulzera am besten auf Infliximab angesprochen hätten (Der Internist 2010; 51: 1202). Dies erlaube die vielversprechende Perspektive und das Ziel, für jeden Patienten eine individuelle "benefit-risk-ratio" herauszuarbeiten, um damit die optimale Therapie anbieten zu können, so Fölsch.
Rostock, 09.10., Arzt-Patienten-Seminar Hannover, 13.10., Round-Table-Gespräch & APS Hamburg, 14.10., Telefonischer überregionaler Expertenrat Kehl, 23.10., Fachvortrag CED Weitere Infos im Internet unter: www.crohn-colitis-tag.de
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