Urologen empfehlen PSA-Test jetzt für Männer ab 40

Anfang 2009 wurden die langjährigen Diskussionen um Sinn und Unsinn der PSA-Bestimmung bei einer Prostatakrebs-Früherkennung durch die Ergebnisse zweier Großstudien befeuert. Die europäische ERSPC-Studie und die US-amerikanische PLCO-Studie kamen bei der Frage, ob ein PSA-Screening zu einer geringeren Mortalität beim Prostata-Karzinom führt, zu widersprüchlichen Ergebnissen. Die Studienergebnisse wurden nun auch in der neuen S3-Leitlinie zum Prostata-Karzinom berücksichtigt, die beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Dresden vorgestellt wurde. Die Leitlinie nimmt auch zum Thema PSA-Bestimmung Stellung und modifiziert bisher geltende Empfehlungen als Resultat der genannten und einiger weiterer Studien.

Junge Männer haben oft schwere Krankheitsverläufe

"Eine entscheidende Neuerung ist, dass wir die PSA-Bestimmung jetzt bereits ab dem 40. Lebensjahr für sinnvoll erachten", sagte Professor Manfred Wirth von der Klinik für Urologie der Universitätsklinik Dresden im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung". Bisher galt üblicherweise das 45. Lebensjahr als Grenze. Die Verschiebung trage der Tatsache Rechnung, dass Prostata-Karzinome bereits in jüngeren Jahren auftreten könnten und dann oft sehr schwer verliefen.

Auch beim Screeningschema und bei der Indikationsstellung für die Biopsie gibt es Neuerungen. So werden bei einem PSA-Wert von unter 2 ng/ml Kontrollen nicht mehr jährlich, sondern nur noch alle zwei Jahre empfohlen. Eine Biopsie sollte laut Leitlinie ab einem PSA-Grenzwert von 4 ng/ml erfolgen. Das weitere Prozedere richtet sich dann wie gehabt nach dem Biopsie-Ergebnis. Operation, Bestrahlung oder auch die so genannte "active surveillance" sind prinzipielle Optionen, die jeweils individuell diskutiert werden müssen.

Wesentlich für die neuen Empfehlungen der DGU waren die Ergebnisse der ERSPC-Studie. Bei mehr als 160 000 Männern wurde hier in randomisiert-kontrolliertem Studiendesign getestet, ob eine Früherkennungsstrategie mit regelmäßiger PSA-Bestimmung die Sterberate am Prostata-Karzinom senken kann. Tatsächlich war die Prostata-Ca-Sterberate nach neun Jahren Nachbeobachtungszeit in der Früherkennungskohorte um 20 Prozent niedriger.

Der Preis war allerdings relativ hoch: Pro verhindertem Todesfall mussten 1400 Männer gescreent und 48 Männer behandelt werden. Da die möglichen Komplikationen bei einer Op wie Impotenz und Inkontinenz nicht banal sind, wird die ERSPC-Studie von Kritikern der Prostatakarzinom-Früherkennung eher als Argument gegen ein Screening angesehen.

PSA-Screening aller Männer wird nicht empfohlen

Ein bevölkerungsbezogenes PSA-Screening wird allerdings auch von den Urologen mehrheitlich nicht befürwortet. "Es bleibt dabei, dass der Patient über den Nutzen der PSA-Bestimmung individuell informiert werden sollte. Wir empfehlen die Bestimmung des PSA-Werts, aber wir plädieren nicht für ein flächendeckendes Screening wie beim Brustkrebs", so Wirth. Das könnte freilich noch kommen: Wenn in zwei Jahren die nächste Auswertung der ERSPC-Studie ansteht, dann ist die spannende Frage, ob sich der Vorteil für die Screening-Gruppe vergrößert. "Neun Jahre Nachbeobachtungszeit sind möglicherweise noch etwas zu kurz für ausgeprägtere Effekte", so Wirth.

Wichtig ist, dass die DGU-Empfehlungen zur Früherkennung das ERSPC-Schema nicht eins zu eins umsetzen. So wurde in der ERSPC-Studie ein Grenzwert von 3 ng/ml für die Biopsie-Indikation gewählt. Und das Screeningintervall lag unabhängig von der Höhe des PSA-Werts bei vier Jahren. Die DGU-Empfehlungen sind hier deutlich differenzierter. "Durch den höheren Grenzwert für die Biopsie wollen wir vor allem die Zahl der falsch negativen Biopsien verringern", so Wirth.

Das abgestufte Vorgehen mit unterschiedlichen Screeningintervallen soll außerdem der Tatsache Rechnung tragen, dass nicht nur die absolute Höhe des PSA-Werts wichtig ist, sondern auch dessen Verlauf. Ein Register zur Evaluation des DGU-Schemas soll es indes nicht geben. "Das würden wir nicht schaffen. Aber die neuen Empfehlungen basieren auf zahlreichen Daten der letzten Jahre. Die sind gut abgesichert", so Wirth.

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