Von Go-go bis No-go

Stellen Sie sich eine 80-jährige Patientin mit Typ-2-Diabetes vor, die neben ihrer Stoffwechselerkrankung über Arthroseschmerzen im Knie klagt, Zeichen einer Osteoporose zeigt, seit Jahren an einer COPD leidet und Medikamente gegen Hochdruck nimmt.

Dr. Cynthia M. Boyd vom Johns Hopkins Bayview Center on Aging and Health in Baltimore hat an diesem Beispiel die Risiken einer Polypharmazie plakativ dargestellt: Würde man die Patientin leitliniengemäß behandeln, so müsste sie sage und schreibe zwölf Medikamente in 19 Dosierungen zu fünf Tageszeiten einnehmen.

Boyd zufolge würde das nicht lange gut gehen: Die alte Dame wäre aufgrund der Arzneimittelkomplikationen binnen Kurzem lebensbedrohlich erkrankt oder verstorben.

PRISCUS-Liste hilfreich

Das Pillendöschen auszumisten ist beim älteren Diabetiker oft nicht einfach. Vor allem Hochdruck, Herzinsuffizienz oder eine Nierenfunktionsstörung sind bei diesen Patienten häufig und erfordern meist eine Pharmakotherapie.

Dr. Andrej Zeyfang, Vorsitzender der AG Diabetes und Geriatrie der DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft), warnt jedoch davor, "jede Leitlinie einer Einzelerkrankung unreflektiert auf den multimorbiden Älteren zu übertragen".

Gerade bei Diabetikern gelte es, das Interaktionspotenzial der Medikamente zu beachten. Hilfreich ist hier die PRISCUS-Liste, in der nicht nur mögliche Neben- und Wechselwirkungen, sondern auch besser verträgliche Ausweichpräparate genannt werden.

Zu beachten sind weitere Besonderheiten: So leiden Diabetiker doppelt so häufig wie Nichtdiabetiker an kognitiven Störungen und Demenzen. Diese wiederum können z.B. eine Insulintherapie erschweren.

Alte Menschen neigen ferner dazu, wenig zu trinken. Dies kann bei erhöhten Blutzuckerwerten fatal werden, denn auch eine Hyperglykämie lässt das Risiko einer Dehydratation steigen.

Bei Senioren ist die Hypoglykämiegefahr generell erhöht. Gleichzeitig werden hypoglykämische Zustände schlechter wahrgenommen.

Nach PD Dr. Heinrich Burkhardt von der Uniklinik Mannheim hat das erhebliche Auswirkungen auf die Prognose: So weisen die Ergebnisse großer Studien auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei häufigen Hypoglykämien hin ("Arzneitherapie für Ältere" (Hrsg.: M. Wehling, H. Burkhardt); Springer 2013, 3. Auflage).

Eine strenge metabolische Kontrolle kann bei Senioren oft nicht das Ziel der Diabetestherapie sein. Auf welches Ziel man den Patienten einstellt, hängt von Komorbiditäten, bereits eingetretenen Spätkomplikationen, Umständen wie Bettlägerigkeit oder Visusproblemen und nicht zuletzt von der Lebenserwartung ab.

Individuelle Therapieziele

Die Praxisleitlinie "Diabetes mellitus im Alter" der DDG empfiehlt eine Einteilung der Patienten in drei Gruppen: Go-go's, Slow-go's, No-go's (Diabetologie und Stoffwechsel 2012; 7: S163-S169).

Bei den fitten Senioren ohne funktionelle Beeinträchtigungen (Go-go's) kann nach Zeyfang ein HbA_1c zwischen 6,5 und 7,5 % angestrebt werden (MMW-Fortschr Med 2013 (155); 13: 56-58). Grundsätzlich seien bei dieser Gruppe alle Therapieschemata, die auch bei jüngeren Diabetespatienten zum Einsatz kommen, möglich.

Anders bei den multimorbiden Patienten (Slow-go's): Hier ist die Blutdruckkontrolle oft wichtiger als ein rigides BZ-Ziel. Der Zielblutdruck liegt unter 140/90 mmHg. Auch Menschen über 80 profitieren stark von einer Blutdruckeinstellung unter 150 mmHg, betont Zeyfang.

Als Minimalziel der metabolischen Kontrolle gilt nach Burkhardt ein HbA_1c von unter 8%. Dieser Wert lasse sich auch bei geriatrischen Patienten meist erreichen. Die Therapieziele sollten mit dem Patienten abgesprochen werden.

Ein symptomorientierter Behandlungsansatz steht bei Patienten mit schwerer funktioneller Beeinträchtigung oder terminal Erkrankten (No-go's) im Vordergrund. Hier sollte man sich darauf konzentrieren, Hypoglykämien zu vermeiden.

Besondere Gefahr einer Hypoglykämie besteht, wenn der Patient unter Therapie an Gewicht verliert oder sich die Nierenfunktion verschlechtert, warnt Zeyfang.

Dann solle man eine Deeskalation erwägen, z.B. die Umstellung von einer intensivierten auf eine konventionelle Insulintherapie oder von oralen Antidiabetika auf eine nicht medikamentöse Therapie.

Zum Ärzte Zeitung Dossier Diabetes (für Fachkreise)