Wann Hirnstimulation einsetzen?

DRESDEN. Eine tiefe Hirnstimulation (THS) wird bei Parkinsonkranken meist erst dann erwogen, wenn sie schon viele Jahre erkrankt sind und unter massiven Wirkungsfluktuationen leiden, die sich medikamentös kaum kontrollieren lassen.

An dieser Haltung hat sich jedoch einiges geändert, seit Anfang des Jahres Daten der Studie EARLYSTIM veröffentlicht wurden (NEJM 2013; 368: 610-622).

Die Studie legt nahe, dass Patienten schon dann von der THS profitieren, wenn erste motorische Komplikationen wie Dyskinesien und Wirkungsfluktuationen auftreten.

Die Frage ist nun, ob man die Patienten tatsächlich schon in diesem Stadium operieren sollte. Immerhin ist die Implantation der Elektroden mit einer aufwändigen Hirnop verbunden.

Verbesserung der Lebensqualität

Professor Jens Volkmann, Direktor der Neurologischen Klinik in Würzburg und einer der EARLYSTIM-Autoren, sprach sich auf dem DGN-Kongress in Dresden für einen früheren Beginn der Stimulation aus.

Studien in späten Stadien hätten gezeigt, dass sich mit der THS wieder ein ähnliches Niveau bei der Lebensqualität erreichen lasse wie in Frühstadien.

"Wenn Wirkfluktuationen und Dyskinesien eintreten, dann ist die THS wirksamer als jede Medikation", sagte Volkmann.

Gerade bei Patienten, die sehr jung erkranken, aber bisher oft erst spät eine THS erhalten, sollte daher ein früherer Beginn der Stimulation erwogen werden, und zwar bevor sie aufgrund ihrer motorischen Behinderungen psychosoziale Probleme bekommen und nicht mehr arbeitsfähig sind.

Denn solche Patienten, die noch mitten im Leben stehen, fühlten sich deutlich stärker in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt als ältere Patienten mit vergleichbarer Symptomatik.

Der THS-Experte verwies auch auf die guten Sicherheitsdaten: Mit 123 versus 128 ernsten Nebenwirkungen habe die Stimulation in der Studie ähnlich gut abgeschnitten wie eine optimierte medikamentöse Therapie.

Die Phasen guter Beweglichkeit seien jedoch um zwei Stunden täglich verlängert worden. "Bei der Lebensqualität haben die Patienten die gleiche Verbesserung genossen wie Patienten in Spätstadien. Mein Fazit lautet daher: Machen Sie die effektivste Therapie so früh wie möglich!"

Komplikationsrate unrepräsentativ

Dem konnte Professor Alfons Schnitzler vom Uniklinikum Düsseldorf allerdings nicht ganz zustimmen. Er stellte zwar die Ergebnisse der Studie nicht infrage, warnte aber vor übereilten Schlussfolgerungen.

So hatten die Patienten in den medikamentösen On-Phasen keinen Vorteil bei Alltagsaktivitäten im Vergleich zu solchen ohne Stimulation, auch kam es in der Stimulationsgruppe vermehrt zu Depressionen und Apathie, und es traten bei über 3% der Patienten Op-bedingt Infektionen auf.

Letztere seien mit dem PDQ-39-Fragebogen zur Lebensqualität nicht erfasst worden, man könne aber davon ausgehen, dass Infektionen durch erneute Klinikaufenthalte und Reoperationen die Lebensqualität der Patienten deutlich beeinträchtigten.

Für Schnitzler gibt es aber noch weitere Gründe, weshalb man nicht jeden Patienten mit ersten Wirkungsfluktuationen operieren sollte. "Die Patientenauswahl in der EARLYSTIM-Studie war hochselektiv", sagte der Neurologe.

Die Patienten waren alle recht jung und mussten auf L-Dopa gut ansprechen sowie einen guten Zustand in den On-Phasen zeigen.

Ob auch ältere Patienten von einer frühen Stimulation profitieren, sei damit nicht gezeigt. Auch sei die Komplikationsrate im Vergleich zu anderen Studien in der THS-Gruppe recht niedrig und daher nicht repräsentativ gewesen. Dies mag an der hohen Expertise der beteiligten Zentren gelegen haben.

Schließlich führe der Eingriff zu einer geringen, aber messbaren Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen, vor allem der Wortflüssigkeit. Die langfristigen Auswirkungen solcher Störungen für die häufig noch berufstätigen Patienten seien noch unklar.

Patienten, die sich noch gut medikamentös behandeln lassen, sollte auch nicht das geringe Risiko schwerer Nebenwirkungen wie Schlaganfall oder intrazerebrale Blutungen zugemutet werden.

"Die frühe Hirnstimulation ist derzeit nur für ausgewählte Patienten eine Option, und zwar vor dem Hintergrund einer individuellen Nutzen-Risiko-Analyse und nur in spezialisierten Zentren mit erfahrenen multidisziplinären Teams", so Schnitzlers Schlussfolgerung.