Hauptstammstenose
Was ist besser - PCI oder Bypass?
Ist bei ungeschützter Hauptstammstenose der interventionelle Kardiologe oder der Herzchirurg die bessere Adresse? Eine Vergleichsstudie hat beide Fachgruppen mit ihren Behandlungsergebnissen über fünf Jahre beobachtet. Jetzt ziehen die Forscher ein Fazit.
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Hauptstammstenose in der Koronarangiografie.
© Arteria Photography
SAN DIEGO. Für Stenosen in ungeschützten Hauptstämmen waren lange Zeit ausschließlich die Herzchirurgen zuständig. Inzwischen gilt bei dieser Indikation auch die perkutane Koronarintervention (PCI) als legitime Option.
So schnitten etwa in der SYNTAX-Studie PCI und koronare Bypass-Operation in der Subgruppe der Patienten mit Hauptstammstenose nahezu gleich gut ab.
Beliebig wählbare Alternativen sind beide Revaskularisationsverfahren deshalb aber noch lange nicht. Denn es kommt sehr darauf an - nämlich auf die Komplexität der zugrunde liegenden Koronaranatomie, wie sie etwa im SYNTAX-Score reflektiert wird.
Komplexität der Koronaranatomie
Die Regel lautet: Je komplexer die Koronarmorphologie, desto besser sind im Vergleich die Behandlungsergebnisse der Herzchirurgen.
Patienten mit Hauptstammstenose und koronarer 3-Gefäßerkrankung etwa sind bei ihnen sicher in besseren Händen, wie auch Ergebnisse der SYNTAX-Studie bestätigen.
Bei Hauptstammstenosen mit günstigerer Morphologie können die Patienten auch interventionell erfolgreich behandelt werden.
In der beim ACC-Kongress 2015 vorgestellten PRECOMBAT-Studie sind PCI und Bypass-Op bei Patienten mit Hauptstammstenose, die nach Einschätzung der Studienärzte grundsätzlich für eine Behandlung mit beiden Methoden infrage kamen, direkt verglichen worden (J Am Coll Cardiol. 2015; online 10. März).
Mit insgesamt 600 an Zentren in Korea rekrutierten KHK-Patienten mangelt es der Studie aber an ausreichender statistischer Teststärke (power), um die Frage nach dem klinischen Stellenwert beider Methoden definitiv klären zu können.
Die 2011 publizierten 1-Jahres-Ergebnisse sprachen, gemessen an der Häufigkeit von schwerwiegenden kardio- und zerebrovaskulären Ereignissen (MACCE: major adverse cardiac or cerebrovascular events), für eine Nicht-Unterlegenheit der PCI.
Die aktuell bei ACC-Kongress präsentierten 5-Jahres-Daten deuten in die gleiche Richtung.
Keine signifikanten Unterschiede
Auch nach fünfjähriger Follow-up-Dauer ergab die Analyse für den MACCE-Endpunkt (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, erneute Revaskularisation) keinen signifikanten Unterschied zwischen PCI und Bypass (17,5 versus 14,4 Prozent).
Wurden nur Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle gezählt, betrugen die Raten 8,4 Prozent (PCI) und 9,6 Prozent (Bypass). Erneute revaskularisierende Eingriffe waren dagegen nach PCI erwartungsgemäß signifikant häufiger (11,4 versus 5,5 Prozent).
Auch die koreanischen Autoren sind sich der methodischen Limitierung ihrer Studie bewusst und raten, die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren. Zuverlässigere Auskunft über den relativen Stellenwert beider Methoden bei Hauptstammstenose wird möglicherweise die laufende EXCEL-Studie geben können.
Allerdings muss auf ihre erst 2019 oder 2020 erwarteten Ergebnisse noch einige Zeit gewartet werden. Bis voraussichtlich Dezember 2016 soll die Rekrutierung der geplanten 2600 Studienteilnehmer abgeschlossen sein.
Die Dauer ihrer Nachbeobachtung soll drei Jahre betragen.
Nächste Generation von Stents
Allerdings besteht die Gefahr, dass die Studie wieder einmal von der Praxis überholt wird. So sind für Patienten der PCI-Gruppe mit Everolimus beschichtete Stents vorgesehen.
Dass diese allerdings in fünf Jahren bereits wieder von der nächsten Generation noch modernerer Koronarstents abgelöst sein werden, ist nicht auszuschließen.
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