Herzinsuffizienz

Was ist die beste Therapie?

Zur Prognoseverbesserung bei Herzinsuffizienz sind mehrere Optionen verfügbar. Doch welche Medikamente in welcher Kombination senken die Sterblichkeit am effektivsten?

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Zur Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) können Ärzte heutzutage auf fünf verschiedene Substanzklassen zurückgreifen, die nachweislich die Sterblichkeit der Patienten senken: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten (ARB), Betablocker, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) und seit neuestem auch ein Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor, kurz ARNI.

Wie effektiv die einzelnen Substanzen in Relation zu den anderen sind, ist unklar, da es keine direkten Vergleichsstudien gibt. So wurden neuere Substanzen in der Regel additiv zur üblichen Standardtherapie geprüft; etwa im Falle des ARNI Sacubitril/ Valsartan in der PARADIGM-HFStudie gegen einen ACE-Hemmer oder ARB in Kombination mit einem Betablocker und ggf. einem MRA. Die Wirksamkeit von ARNI gegenüber Placebo ist somit nicht direkt untersucht worden.

Forscher um Heather Burnett haben deshalb auf ein statistisches Verfahren zurückgegriffen, welches es erlaubt, die Wirksamkeit zweier Substanzen indirekt zu vergleichen (Circ Heart Fail. 2017;10: e003529). Mit dieser sogenannten Bayes'schen Netzwerk-Metaanalyse lässt sich etwa die Wirksamkeit einer Substanz A gegenüber einer Substanz B indirekt vergleichen, indem Vergleichsstudien zwischen der Substanz C und B und der Substanz C und A herangezogen werden.

Die Wissenschaftler erstellten so ein Netzwerk aus 57 randomisierten Studien, in denen in dem Zeitraum zwischen 1987 und 2015 die genannten Medikamente bzgl. ihrer Effektivität, die Sterblichkeit der HFrEF zu senken, verglichen worden sind.

Am effektivsten stellte sich hierbei die Kombination aus ARNI, Betablocker und MRA heraus: Die Sterblichkeit ließ sich damit im Vergleich zu Placebo um 63 Prozent verringern. Die Kombi aus ACE-Hemmer, Betablocker und MRA ging mit einer Mortalitätsreduktion um 56 Prozent einher und belegte den zweiten Platz. Generell erwiesen sich die Kombinationstherapien als deutlich effektiver als die Einzelsubstanzen.

Damit bestätige diese Analyse die derzeit gültigen Leitlinienempfehlungen, resümieren die Studienautoren. Zur First-Line-Therapie bei HFrEF gehört heute ein ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit: AT1-Blocker) in Kombination mit einem Betablocker. In der Zweitlinien-Therapie wird ein MRA dazu genommen. Bleiben die Patienten unter dieser Dreifachkombination symptomatisch, wird empfohlen, den ACE-Hemmer durch den ARNI zu ersetzen. (vsc/ob).

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