Welche Tabletten müssen sein, welche nicht?

REGENSBURG. Mit der "Klug entscheiden"-Kampagne hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) das "Choosing wisely"-Konzept aus den USA aufgegriffen, mit dessen Hilfe unnötige medizinische Maßnahmen unterlassen werden sollen.

Die deutschen Geriater gehören zu den ersten, die eine Liste von Negativ- und Positivempfehlungen erarbeitet haben.

Es gehe nicht nur um das Unterlassen von diagnostischen und therapeutischen Leistungen. Auch das Thema Unterbehandlung müsse adressiert werden, sagte der Regensburger Geriater Professor Cornel Sieber der "Ärzte Zeitung". Nach seinen Angaben hat man sich bei der Zusammenstellung der Liste an den Empfehlungen der American Geriatrics Society (AGS) orientiert.

Nicht alle AGS-Empfehlungen könnten jedoch direkt auf Deutschland übertragen werden, so Sieber.

Empfehlungen aus den USA kritisch abwägen

"So stimme ich zu, dass Antipsychotika keine Medikamente der ersten Wahl bei Symptomen einer Demenz sind. Gleiches gilt für Benzodiazepine bei Schlafstörungen, weil diese vermehrt zu Stürzen führen." Des Weiteren benötigten Patienten mit isolierter Bakteriurie ohne spezifische Symptome keine Antibiotika, betont Sieber.

"Kritischer sehe ich die AGS-Empfehlung zu den Cholinesterase-Hemmern bei Demenz." In den USA werde die Bedeutung gastrointestinaler Nebenwirkungen dieser Mittel überbewertet, dies könne vor der Verordnung abschrecken - in Deutschland seien Menschen mit Demenz und mit kognitiven Einschränkungen eher unterversorgt.

"Gar nicht einverstanden bin ich mit der AGS-Empfehlung, kachektischen alten Menschen keine hochkalorischen Supplemente zu geben. Denn Muskelschwund geht mit reduzierter Funktionalität einher", so Sieber, der auch den Lehrstuhl für Geriatrie an der Universität Erlangen-Nürnberg inne hat und das Institut für Biomedizin des Alterns in Erlangen leitet.

"Nicht eine Pille für jede Krankheit", ist ein weiterer Ratschlag von Sieber. "Man muss den Mut haben, bei betagten Patienten auch einmal eine Erkrankung unbehandelt zu lassen."

Über- und Untertherapie schließen sich nicht aus

Ein wichtiges Kriterium für die individuelle Therapieentscheidung ist die Funktionalität. Bei über 80-Jährigen bestimmen Behinderungen deutlicher das Überleben als die Multimorbidität. Auch die Patienten selbst geben an, dass ihnen nicht das Überleben an sich wichtig ist, sondern die Zeit in guter Funktion.

Das darf nicht dazu verleiten, nur wegen des Alters eine Therapie auszuschließen. "Man findet manchmal in einem einzigen Patient sowohl Über- als auch Untertherapie", so Sieber.

Eine Studie an sechs europäischen Universitätskliniken brachte bei stationär neu aufgenommenen über 65-Jährigen in 51,3 Prozent der Fälle mindestens eine potenziell inadäquate Medikation nach den STOPP-Kriterien zu Tage. Gleichzeitig fehlten aber auch bei 59,4 Prozent potenziell sinnvolle Medikamente nach den START-Kriterien, besonders, wenn die Patienten multimorbide oder über 85 Jahre alt waren (Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 1175).

Bei Neuverordnungen empfiehlt Sieber, nicht mit zwei Medikamenten gleichzeitig zu beginnen, um die Effekte jedes einzelnen Medikaments beurteilen zu können. Die Dosis sollte zum Einstieg niedrig gewählt und dann langsam gesteigert werden. Das dürfe aber nicht heißen, dass man auf die Titration bis zu einer wirksamen Dosis verzichte.

Auf die reduzierte Muskelmasse achten

Sieber weist darauf hin, dass im Hinblick auf Wechselwirkungen bei alten Menschen auch die Sarkopenie als Einflussfaktor zu berücksichtigen ist.

Die reduzierte Muskel- und relativ dazu erhöhte Fettmasse verändere die Verteilung von Arzneimitteln im Körper. So ist bei den Hochbetagten die Halbwertszeit von Digitoxin erhöht und eine körpergewichtsbezogene Dosierung wichtig.

Frauen mit ihrer gegenüber Männern geringeren Muskelmasse sind besonders gefährdet für eine Überdosierung.

Ein Risiko der Überdosierung geht vom Überschätzen der Nierenfunktion aus. Die tägliche Produktion von Kreatinin ist im Alter wegen der verminderten Muskelmasse verringert, die Messung der Serumkreatinin-Konzentration unterschätzt den altersabhängigen Abfall der Glomerulären Filtrationsrate. Besser geeignet zur Abschätzung der Nierenfunktion ist Serum-Cystatin C, das von der Muskelmasse unabhängig ist.