Wie riskant ist der Therapieabbruch?

UPPSALA. Nach Absetzen einer Langzeittherapie mit niedrigdosiertem ASS steigt das Risiko für die Patienten, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, beträchtlich an. Diese Gefährdung machte sich in einer schwedischen Kohortenstudie bemerkbar, in der Daten von mehr als 600.000 Patienten ausgewertet wurden, die niedrigdosierte ASS zur Sekundär- oder Primärprävention eingenommen hatten (Circulation 2017; 136: 1183–92).

Es sei daher ein wichtiges Therapieziel, die Adhärenz der Patienten bezüglich einer niedrigdosierten ASS-Langzeittherapie beizubehalten, wenn das Absetzen nicht aufgrund von Blutungen oder einer geplanten Operation nötig sei, schlussfolgern die Autoren um Johan Sundström von der Uppsala Universität.

Viele Patienten setzen ASS ab

Niedrigdosierte ASS ist eine etablierte und von den Leitlinien empfohlene Therapiestrategie nach einem durchgemachten Herzinfarkt oder anderen kardiovaskulären Erkrankungen. Etwa 10 bis 20 Prozent der Infarktpatienten setzen die Therapie allerdings innerhalb der ersten drei Jahre nach dem Ereignis wieder ab. In der aktuellen Analyse löste einer von fünf Patienten das zweite Rezept nicht ein (in Schweden ist niedrigdosierte ASS rezeptpflichtig).

Dadurch setzten sich die Patienten einem beträchtlichen Risiko aus. Die Wahrscheinlichkeit für ein Ereignis war für sie in den drei Jahren danach um 37 Prozent höher als für Patienten, die die Medikation weiter eingenommen haben. Jeder 74. Patient, der ASS absetze, erlitt deshalb ein zusätzliches kardiovaskuläres Ereignis. Die Gefährdung scheine zu bestehen, sobald der Patient die Medikation absetze, berichten die Autoren. Über die gesamte Zeit sei das Risiko aber auch weiterhin erhöht geblieben.

In dieser schwedischen Kohorte hatte nur die Hälfte der 601.527 Teilnehmer niedrigdosierte ASS als Sekundärprävention verschrieben bekommen. Die andere Hälfte erhielt den Plättchenhemmer vorsorglich aufgrund einer Angina pectoris, zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern – was heute nicht mehr empfohlen wird – oder aus anderen Gründen der Primärprävention.

Besonders gefährdet waren in der Analyse Patienten, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten und ASS als Sekundärprävention verordnet bekommen hatten, mit einem zusätzlichen Ereignis für jeden 36. Patienten, der die Therapie absetzte.

Rebound-Phänomen

Als mögliche Ursache für das erhöhte Risiko nach Absetzen von ASS führen Sundström und Kollegen einen "Rebound"-Effekt an. Experimentelle Studien deuteten an, dass es nach Absetzen von ASS zu einem Anstieg von Thromboxan komme, der möglicherweise durch prothrombotische Effekte sehr niedriger ASS-Konzentratio-nen verursacht sei. Unterstützt wird diese Vermutung durch die Beobachtung, dass in der Studie jene Patienten, die weitere Antiplättchenhemmer oder orale Antikoagulanzien eingenommen hatten, kein erhöhtes Risiko aufwiesen, sie also dadurch geschützt waren, obwohl sie eigentlich besonders gefährdet sind.

Für ihre Analyse haben die Autoren in einem schwedischen Register die Verschreibungen von niedrigdosierter ASS zwischen 2005 und 2009 mit den kardiovaskulären Ereignisraten in den drei folgenden Jahren in Beziehung gesetzt. In dieser Zeit passierten 62.690 kardiovaskuläre Ereignisse. Ob das Absetzen von ASS die kausale Ursache dafür darstellt, lässt sich aus einer solchen Beobachtungsstudie nicht ableiten.

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