Ruhe vor dem Sturm der Großreform

BERLIN. Im Maschinenraum des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) wird gearbeitet – aber bemerkenswert geräuschlos. Denn die Ausgestaltung des internen Kassenfinanzausgleichs entscheidet im Wettbewerb über Wohl und Wehe.

Wichtiges Element im RSA ist die Liste mit bis zu 80 Krankheiten, die im Ausgleich besonders berücksichtigt werden. Beim Bundesversicherungsamt (BVA) werden in diesen Wochen die Weichen für das Ausgleichsjahr 2020 gestellt.

Aktualisierung wurde ausgesetzt

Zwei Jahre lang, 2018 und 2019, wurde die Krankheitsliste nach einem Erlass des BMG nicht aktualisiert, weil der wissenschaftliche Beirat beim BVA ausgelastet war mit Sondergutachten für die Weiterentwicklung des RSA. Und auch in diesem Jahr bleibt eine umfängliche Reform der Krankheitsauswahl aus. Das Update beschränkt sich auf eine empirisch orientierte Überprüfung der Kriterien, die der Gesetzgeber vorgegeben hat.

Der vom BVA herangezogene Datensatz umfasst 74 Millionen Versicherte. Geprüft wurde, ob es sich tatsächlich – wie in der RSA-Verordnung gefordert – um „Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten“ handelt, bei denen die Leistungsausgaben je Versicherten um mindestens 50 Prozent über dem Durchschnitt liegen.

Herausfallen sollen aus der Liste:

• Demenz (auch Alzheimer-Erkrankung und vaskuläre Demenz), biopolare affektive Störungen, Essstörungen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, ventrikuläre Tachykardie/Arrhythmie, Herzstillstand, akute schwere Lebererkrankung, Osteoarthrose der großen Gelenke, angeborene schwere Herzfehler.

Neu aufgenommen werden sollen:

• Sonstige Erkrankungen des Immunsystems, Energie- und Eiweißmangelernährung, Makuladegeneration, Retinopathien und sonstige Affektionen der Netzhaut, nicht-infektiöse Erkrankungen des Lymphsystems und der Milz, Dekubitalgeschwüre, Zystitis, andere Infektionen der Harnwege sowie die Luxation des Hüftgelenks.

Was bedeutet „kostenintensiv“?

• Akribisch zeichnet das BVA in seinem Entwurf für die Krankheitsauswahl nach, wie es die Chronizitätsrate berechnet, die Hospitalisierungsquote für das Kriterium „schwerwiegend“ kalkuliert und das Merkmal „kostenintensiv“ validiert. Aus den angehörten Verbänden und Fachgesellschaften kommt nur leises Grummeln. Man nehme „mit Bedauern zur Kenntnis“, dass die Demenz als in der Neurologie wichtige Erkrankung nicht mehr in der Liste geführt werden soll, formuliert es die Deutsche Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin.

Bisheriger Berechnungsmodus kritisiert

Ein von den Kassen schon lange gehegtes Kampffeld bei der Krankheitsauswahl ist die Frage, in welcher Weise die Prävalenz einer Erkrankung beim Kriterium „kostenintensiv“ gewertet wird.

Die Ersatzkassen haben den bisherigen Berechnungsmodus sei jeher kritisiert: „Die Einbeziehung hoch prävalenter Krankheiten mit niedrigen Fallkosten (...) fördert vor allem den ‚Kodierwettbewerb‘“, heißt es in der Stellungnahme.

Dem IKK-Dachverband zeigt sich verwundert, dass eine neue Anpassung der Abgrenzung von Krankheiten für das Jahr 2020 unterbleiben soll. Das BVA argumentiert, der wissenschaftliche Beirat habe ja ohnehin ein „Vollmodell“ empfohlen, das nicht mehr 80, sondern rund 360 Krankheiten berücksichtigt.

Doch für dieses Vollmodell gebe es bislang nur eine Empfehlung der Experten. Die nötigen Rechtsgrundlagen im RSA anzupassen, sei bisher „weder konkret geplant noch umgesetzt“, so die IKKen.

Turbo für den "Kodierwettbewerb"

Die Innungskassen monieren, das derzeitige Modell sei ein Turbo für den „Kodierwettbewerb“. Die Beitragssatzunterschiede der Kassen, reflektierten „weniger die effiziente Versorgung der Versicherten als vielmehr die erfolgreiche Sicherung von Zuweisungen aus dem RSA“.

Völlig konträr ist die Argumentation beim AOK-Bundesverband: Die AOK-Familie befürwortet die Umstellung auf ein Vollmodell. Die Zielgenauigkeit des RSA werde so erhöht, die Manipulationsresistenz des Ausgleichs gestärkt.

Diese Argumentation, argwöhnt die Konkurrenz, ist strategisch: Denn die Zeit, die mit Modelldebatten vergeht, tickt für die AOK – siehe die jüngsten Finanzergebnisse.

Der wahre Mastermind für die Zukunft des RSA ist Jens Spahn. Alle Kassenmanager warten seit Monaten auf seinen Entwurf für eine RSA-Reform. Spahn kann, wenn er will, die Karten im Spiel neu verteilen.