Shared Decision Making in der hausärztlichen Praxis

Bremen/Berlin. Mehrjährige Vorarbeiten für ein Shared Decision-Konzept am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein und dessen sukzessive Umsetzung am Standort Kiel sind für die hausärztliche Praxis adaptiert worden und in Bremen seit 2019 Versorgungsrealität. Die Kassenärztliche Vereinigung, die Neue Hausarztliste, die AOK Bremen/Bremerhaven, die Handelskrankenkasse, IKK gesund plus und Nord sowie die DAK haben dazu ihre Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung ergänzt.

Die Kunst des Weglassens

Hauptzielgruppe ist die bei Hausärzten typische hohe Zahl chronisch kranker Patienten, von denen wiederum ein großer Teil unter mehreren Erkrankungen leidet. Multimorbidität und Polypharmakotherapie ist für Allgemeinärzte eine der größten Herausforderungen – es ist die hohe Kunst des Weglassens, um das Risiko von Neben- und kontraproduktiven Wechselwirkungen zu vermeiden. Jede Konstellation hängt vom individuellen Patienten ab.

Ihn in Therapieentscheidungen einzubeziehen, soll zu besseren Therapieergebnissen führen, weil die Adhärenz von Patienten verbessert und das Risiko von Therapieabbrüchen vermieden werden kann.

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Obwohl die Weltgesundheitsorganisation seit 2016 und implizit auch das 2013 verabschiedete Patientenrechtegesetz die Realisierung von Shared Decision Making nahelegen, ist dies in der Regelversorgung noch nicht angekommen. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) enthält keine Leistungen, mit denen Ärzte der spezifische Aufwand für diese Art der sprechenden Medizin vergütet.

SDM als zusätzliches Leistungselement vereinbart

Wiederum ist es die hausarztzentrierte Versorgung, die mit ihren selektivvertraglichen Möglichkeiten den Vorreiter für Qualitätsverbesserungen in der ambulanten Medizin macht. Aufbauend auf einer langjährigen Zusammenarbeit der Kassen mit der KV, der Neuen Hausarztliste und der Vereinigung Hausärztlicher Internisten wurde SDM als zusätzliches Leistungselement vereinbart und dafür weitere Vergütungen geschaffen, mit denen die gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient honoriert wird. Teilnehmen können alle Hausärzte im Bereich der KV Bremen sowie alle Versicherten, die in die hausarztzentrierte Versorgung eingeschrieben sind. Ärzte, die an der HzV teilnehmen und von deren Vergütungssystematik profitieren, sind verpflichtet, Shared Decision Making zu praktizieren.

Dabei wird SDM als Standardmethode etabliert, die dann eingesetzt wird, wenn sich für einen Patienten mehr als eine Handlungsoption vertreten lässt. Dabei gilt auch „Nichts tun“ als eine zulässige Möglichkeit, die von Arzt und Patient erwogen werden kann. SDM kann also eingesetzt werden,

• bei entscheidungsfähigen Patienten,
• bei genügend Zeit für die Abwägung von Behandlungsalternativen,
• bei guter Begründbarkeit aller Alternativen.

Genutzt wurden für die hausärztliche Praxis die wissenschaftlichen Vorarbeiten des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Kiel. Dessen Konzept für die Entwicklung von SDM-Methoden, Schulungsprogramme, Patienteninformationen sowie für die Evaluation wird vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses mit 13,6 Millionen Euro gefördert. Dies wurde auf die hausärztliche Praxis adaptiert und seit 2019 Schritt für Schritt eingesetzt.

Voraussetzung für die Anwendung in der Praxis sind jedoch Investitionen in das Know-how der Ärzte und ihrer Praxismitarbeiter:

• Training für Ärzte mit einem interaktiven Online-Modul und einem Gruppentraining, an dem bis zur Jahresmitte in Bremen alle an der HzV beteiligten Ärzte teilgenommen haben und in dem die sechs Prozessschritte von SDM systematisch erlernt und geübt werden können,
• Qualifizierung der medizinischen Fachangestellten zu Decision-Coaches, etwa im Umgang mit Online-Entscheidungshilfen für Patienten.

Der Einsatz von Entscheidungshilfen für Patienten – schriftlich, aber auch online oder in Kurzfilmen – ermöglicht es, dass sie ihre Situation und die für sie in Frage kommenden Behandlungsalternativen kennenlernen und verstehen. So können sich Patienten aktiver an ihrer Behandlungsentscheidung beteiligen. Sie werden in die Lage versetzt, ihre Präferenzen und Prioritäten präziser zu benennen und die persönlichen Lebensumstände, die für eine erfolgreiche Behandlung relevant sind, zu artikulieren. SDM wird somit zur Grundlage einer verbesserten Adhärenz und vermeidet frustrierende und unnötige Kosten verursachende Therapieabbrüche. Protagonisten von SDM weisen auch auf eine geringere Zahl von Doppeluntersuchungen, vermiedenen Hospitalisierungen oder Notarzteinsätzen hin.

PDF jetzt downloaden: SDM in 6 Schritten (24 kB)

Dabei wird der hausarztzentrierten Versorgung eine besondere Rolle für eine effektive Behandlung zugemessen: Als erster Ansprechpartner und Lotse steuert der Hausarzt seine Patienten bei der Inanspruchnahme von Fachärzten und koordiniert deren Leistungen. Dadurch kommt es zu insgesamt weniger Arztkontakten, Fachärzte werden von Routinefällen entlastet, im Prinzip erleichtert dies anderen Patienten den raschen Zugang zur Spezialistenebene.

Das ermöglicht es auch, dass die Kassen gezielt in die sprechende Medizin investieren:

• Zehn Euro pro Behandlungsfall zahlen sie dem Hausarzt für die Anwendung von SDM bei Patienten mit bis zu zwei chronischen Erkrankungen, weitere zehn Euro sind bei einem Wechsel des Hausarztes einmal fällig.
• 14,50 Euro werden bei Patienten mit mehr als drei chronischen Erkrankungen vergütet, der gleiche Betrag wird bei einem Hausarztwechsel gezahlt.

Kompetentere Patienten

Die Versorgungseffekte werden derzeit vom Institut für Medizinische Psychologie und Soziologie an der Universität Kiel evaluiert. Hierzu werden außer den Routinedaten der Krankenkassen auch personenbezogene Daten von Sozialdienstleistern wie zum Beispiel Sozialämtern ausgewertet. Ferner erstellt das Institut Evakuationsfragebögen für Patienten und Ärzte. Das heißt, dass ermittelt wird, inwieweit Ärzte ihre Patienten in Therapieentscheidungsprozesse einbezogen haben.

Aus vorangegangenen Evaluationen ist bereits bekannt, dass

• Share-to-care-Onlinetrainings die SDM-Kompetenzen der teilnehmenden Ärzte erhöhen,
• Entscheidungshilfen für Patienten deren Gesundheitskompetenz verbessern,
• Medizinische Fachangestellte als Decision-Coaches den Effekt von Entscheidungshilfen verstärken und den Arzt bei der Beratung des Patienten entlasten,
• durch gemeinsame Entscheidungsfindung in einem strukturierten Gespräch Patientenpräferenzen besser berücksichtigt werden, ohne dass die Gesamtbehandlungszeit zunimmt,
• die Patientenzufriedenheit zunimmt und medizinische Ressourcen geschont werden