„25 Prozent weniger Prüfzeit – das wird nicht genug gewürdigt“

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Lübben, zum 1. April tritt der neue EBM in Kraft. Sie haben Transkodierungen der Abrechnung hausärztlicher Praxen durchgeführt und geschaut, welches Ergebnis die Praxen erzielen würden. Was sind die Resultate?

Dr. Georg Lübben: Die Ergebnisse fallen in die zwei Kategorien Honorar und Prüfzeiten. In der Berichterstattung – auch von ärztlicher Seite – steht natürlich die Euro-Seite im Vordergrund.

Dass die Prüfzeiten zum Teil dramatisch gesenkt wurden, fällt häufig unter den Tisch und wird meiner Meinung nach nicht genügend gewürdigt. Beim Honorar wird der normale Hausarzt mit einem normalen Leistungsspektrum mit plus/minus drei Prozent abschneiden. Meistens wird er aber in Zukunft auch mit durchschnittlich 25 bis 30 Prozent weniger Prüfzeit arbeiten können.

Das bedeutet, dass eine Plausibilitätsprüfung unwahrscheinlicher wird. Das ist sicher gut, aber haben Praxen auch sonst noch etwas davon?

Gerade die großen, leistungsstarken Praxen, die sehr häufig ihre Quartalsprüfzeiten überschreiten, arbeiten dadurch sicherer. Und der ein oder andere, der bisher zum Beispiel zum Ende des Quartals – aus Sorge, über die Auffälligkeitsgrenze zu kommen – seine erbrachten Leistungen nicht mehr abgerechnet hat, kann dies jetzt tun.

Ich kenne viele Kollegen, die erst mal das ganze Quartal abrechnen und dann am Ende des Quartals vor Abgabe der Abrechnung an die KV erbrachte Leistungen aus Sorge vor einer möglichen Plausibilitätsprüfung wieder aus der Abrechnung herausnehmen. Wichtig ist natürlich, dass die Leistungen erbracht und das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden.

Dann könnten Praxen, die zuvor Leistungen gestrichen haben und das nun aufgrund der abgesenkten Prüfzeiten nicht mehr tun müssen, am Ende doch ein höheres Honorar erzielen?

Es gilt ja eigentlich immer der Grundsatz: Eine ordnungsgemäß erbrachte Leistung soll man auf jeden Fall auch abrechnen. Wie gesagt, die Sorge vor den entsprechenden Prüfungen war bei den Kolleginnen und Kollegen doch immer sehr groß. Jetzt kann zuvor genannter Grundsatz stressärmer gelebt werden.

Im EBM sind einige Leistungen deutlich erhöht worden. Gibt es nun Zusatzqualifikationen, die für Hausärzte interessant sein könnten?

Der Gesetzgeber wollte die sprechende Medizin gefördert und dafür kompensatorisch die technischen Leistungen schwächer bewertet sehen. Daher gibt es für Hausärzte ganz klassisch die Gesprächsziffer, die deutlich aufgewertet worden ist. Hier gilt allerdings nach wie vor die Mengengrenze. Zwei weitere wichtige Gesprächsziffern, die absolut relevant sind und deutlich aufgewertet wurden, sind die der psychosomatischen Grundversorgung. Ebenso gibt es für bestimmte Vorsorgeleistungen wie das Hautkrebs-Screening nach 01745/01746 oder das Beratungsgespräch zum Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen mehr Geld.

Es gibt hausärztliche Praxen, die beispielsweise noch EKG oder Lungenfunktion durchführen. Diese Leistungen sind stark abgewertet worden. Sollten Hausärzte dies jetzt am besten ganz lassen?

Für die Vergütung, die bisher im EBM stand, waren diese Leistungen auch so schon kaum wirtschaftlich sinnvoll zu erbringen. Es ist eine große Krux, dass man nicht zwischen technischen Spezialleistungen und einer Basisdiagnostik unterscheidet. EKG, Ultraschall, Lungenfunktion oder 24-Stunden-Blutdruckmessung sind aus meiner Sicht Basisdiagnostik, die leider ein Schattendasein führen, weil sie zum Teil jetzt schon unterfinanziert sind. Dass diese Leistungen noch einmal abgewertet wurden, kann ich nicht nachvollziehen. Diese Leistungen jetzt aber aus Frust zu verbannen, macht auch keinen Sinn. Ohne diese kommt man bei einigen Patienten einfach diagnostisch nicht weiter, es ist halt eine Mischkalkulation.

Es wäre ja auch möglich, dass Hausärzte an Fachärzte überweisen. Das würde vermutlich deutlich teurer ...

Das würde Zeit und Ressourcen fressen. Hausärzte könnten natürlich überweisen, zum Beispiel an einen anderen Hausarzt oder einen Pneumologen. Wenn man dies nicht als Zielauftrag macht, rechnet die andere Praxis aber bestimmt noch weitere Leistungen ab. Insgesamt würde dann innerhalb der MGV verstärkt abgerechnet, und am Ende des Tages verlieren alle Ärzte.

Die KBV hatte beim neuen EBM immer von Neutralität gesprochen. Aber es gibt ja durchaus Fachgruppen, die beim Honorar laut Simulationsberechnungen verlieren werden. Welche Ergebnisse sehen Sie hier?

Die KBV hatte sich zum Ziel gesetzt, Honorarverwerfungen auf maximal sechs Prozent zu begrenzen. Jetzt sehen wir zum Teil Ausschläge bei den Radiologen von bis zu minus acht Prozent. Ich denke, im Großen und Ganzen hat die KBV aber ihr Ziel erreicht, größere Verwerfungen zwischen den Fachgruppen zu vermeiden. Es war aber ja durchaus die Intention der Krankenkassen, diese Verwerfungen zu verstärken.

Wenn man an eine ausgabenneutrale EBM-Reform herangeht, muss es Umverteilungen geben. Wenn dann der Selbstverwaltung vom Gesetzgeber Vorgaben wie die Aufwertung sprechender Medizin und die Abwertung technischer Leistungen gemacht werden, wird es noch komplexer.

Ich meine: Egal wie man das Ergebnis bewertet – die entscheidende Frage ist jetzt, was die einzelnen KVen daraus machen. Diese haben durch die Honorarverteilungsmaßstäbe beim Honorar ja einen großen Gestaltungsspielraum. Das Bundessozialgericht hat den KVen sogar das Recht zugesprochen, die Honorarbewertung einzelner Ziffern im EBM nicht honorarwirksam werden zu lassen..

Dann weiß man am Ende des Tages doch nicht, was auf dem Honorarbescheid steht, der im Herbst in die Praxen kommt?

Durch den neuen EBM hat man zumindest eine gute Tendenz. Das ist aber dann auch eine Frage jeder einzelnen Praxis. Wie sieht das praxisindividuelle Leistungsspektrum aus? Wie viele Gespräche wurden geführt, wie viel Ultraschall etc.? Dabei sollte der Arzt aber auch im Hinterkopf behalten, dass viele Leistungen – wie etwa DMP – nicht Bestandteil der EBM-Reform waren. Sollte eine Praxis tatsächlich durch den neuen EBM zum Beispiel 1000 oder 2000 Euro pro Quartal verlieren, könnten ungenutzte Potenziale etwa bei der Heimbetreuung oder bei DMP genutzt werden, um ein Defizit wieder aufzufangen. Was man aber festhalten kann: Hausärzte mit Schwerpunkt Schmerztherapie beziehungsweise Substitution gehören auf jeden Fall zu den Gewinnern.

Wie wird sich das TSVG auf hausärztliche Praxen auswirken? Es hieß ja immer, dass Hausärzte nicht so viel davon haben.

Das TSVG beinhaltet drei große Bereiche. Zum einen sollen Patienten über die Terminservicestellen (TSS) einen schnelleren Termin erhalten. Dies spielt für Hausärzte eine komplett untergeordnete Rolle. Der zweite Bereich ist die Neupatientenregelung. Hausärztliche Praxen haben im Schnitt zwischen zehn und 15 Prozent Neupatienten. Eine Praxis auf dem Land mit vielen alten Menschen hat eher wenige Neupatienten. In Stadtpraxen mit viel Laufkundschaft liegt der Schnitt für Neupatienten eher höher. Es hängt sehr viel davon ab, wo die Praxis liegt.

Der dritte Bereich ist die dringende Terminvermittlung. Hier bekommt der Hausarzt Geld für etwas, was er sowieso schon tut. Natürlich ruft der Hausarzt beispielsweise den Pneumologen an, wenn sein Patient Blut hustet, und sagt: „Den musst Du Dir schnell anschauen.“ Und dafür erhält der Hausarzt jetzt zehn Euro extra. Davon wird man nicht reich, aber es wird etwas honoriert, wofür es bisher gar kein Geld gab.

Die Leistungen der Hausärzte werden in vielen KV-Bereichen sowieso schon zum vollen Punktwert bezahlt. Dann ist die extrabudgetäre Vergütung, die mit zum Beispiel bei Neupatienten winkt, nicht so interessant?

Für Hausärzte z.B. in Bayern und Baden-Württemberg bringt das TSVG relativ wenig. In KV-Bereichen mit relativ niedriger Restwertvergütung – wie etwa Berlin oder Sachsen – ist das TSVG aber durchaus interessant.

Dann ist die Neupatientenregelung tatsächlich eher uninteressant?

Bei der Neupatientenregelung lässt sich grundsätzlich sagen: Je höher die Restwertvergütung für budgetierte Leistungen, desto weniger interessant ist das TSVG honorartechnisch. Dennoch empfehle ich, einen Neupatienten auch als Neupatienten zu kennzeichnen. Denn Herr Spahn hat sich aus dem Fenster gelehnt und gesagt, dass man die Behandlung von Neupatienten finanziell fördern will. Wenn dann Ärzte in KVen mit 100 Prozent Restwertvergütung keine Neupatienten kennzeichnen, wird den Krankenkassen signalisiert: Der Bedarf besteht gar nicht. Das halte ich für nicht gut.

Wann werden Ärzte denn wissen, ob das TSVG etwas bringt oder nicht. Denn noch läuft ja die Bereinigungsphase?

Es gibt ja verschiedene Bereinigungszeiträume. Für die Neupatienten endet die Bereinigungsphase am 31. August. Ab dem 1. September werden dann wahrscheinlich viele Gas geben. Das muss man dann auch kritisch anschauen, da durch die extrabudgetäre Vergütung nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot der Leistungserbringung außer Kraft gesetzt werden darf. Natürlich hat man durch den neuen EBM jetzt mehr Luft bei der Prüfzeit, bevor man auffällig wird. Die plausible Begründung, warum eine Leistung notwendig ist, muss aber auf jeden Fall gegeben sein.

Die TSVG-Leistungen werden im Honorarbescheid als separater Leistungsbereich neben den budgetierten Leistungen ausgewiesen. Das heißt, für einen Prüfungsausschuss wird es sehr leicht zu überprüfen sein, ob im TSVG-Bereich deutlich mehr Leistungen pro Fall abgerechnet werden als in den anderen Bereichen. Das wäre dann unter Umständen prüfrelevant.

Gibt es schon Regelungen zur Überprüfung oder werden dann noch neue verankert?

Die notwendigen Regelungen sind bereits alle in den Prüfordnungen verankert. Eine Möglichkeit wäre, sich die abgerechnete Leistungsmenge bei den Neupatienten vs. der restlichen Patienten im Laufe der Quartale anzuschauen. Wenn dann die Leistungsmenge ab dem 1. September deutlich steigt, würde man die Frage stellen: Gibt es dafür eine nachvollziehbare medizinischer Notwendigkeit?

Mein Rat: Zunächst ist es ja traumhaft, dass zumindest eine Teil-Entbudgetierung der Leistungen mit dem TSVG erreicht wurde. Aber bitte mit Augenmaß abrechnen und immer im Hinterkopf behalten: Leistungen müssen medizinisch indiziert und notwendig sein. Bloß, weil Leistungen extrabudgetär vergütet werden, ist das noch kein Freifahrtschein, um alles abzurechnen.

Viele Ärzte sind in Prüfungen gekommen, weil sie – nachdem das Gesprächsbudget erschöpft war – auf die Psychosomatik zurückgegriffen haben. Wird sich das ändern?

Bei der Psychosomatik waren es oft Plausibilitätsprüfungen, in die Ärzte geraten sind. Bei Plausibilitätsprüfungen hat die Überprüfung der Patientenakten in vielen Fällen doch eklatante Mängel der Dokumentation ergeben. Deshalb gilt nach wie vor: Wenn jetzt durch die Spielräume durch die abgesenkte Prüfzeit mehr abgerechnet wird, dann muss die Leistung nach wie vor medizinisch notwendig und sachgerecht erbracht werden. Da beißt die Maus keinen Faden ab.

Plausibilitätsprüfungen werden von den KVen alleine durchgeführt. Wirtschaftlichkeitsprüfungen von KVen und Kassen gemeinsam. Sicher haben es Ärzte vor einem Prüfungsausschuss schwerer zu argumentieren?

Prüfungen sind immer unangenehm und belastend. Wir sehen aber, dass die KVen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen versuchen, die Praxen zu unterstützen. Zwar ist das „Bedrohungspotenzial“ bei Plausibilitätsprüfungen noch erheblicher, aber auch hier findet man bei konstruktiver Mitarbeit doch häufig eine Lösung und ein Regress kann abgewendet oder am Schluss die Regresshöhe doch deutlich reduziert werden.