Leistungspflicht

Ambulant vor stationär gilt auch in der PKV

Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ ist zwar nur im SGB V enthalten. Doch Privatversicherte, die über das Erforderliche hinaus Leistungen beanspruchen, handeln treuwidrig, so das Landgericht Mannheim.

Von Frank Leth Martin Wortmann Veröffentlicht:
Wohin der Weg einen auch führt – in jedem Fall nicht zuerst in die Klinik.

Wohin der Weg einen auch führt – in jedem Fall nicht zuerst in die Klinik.

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Mannheim. Privatversicherte können nicht zwischen einer ambulanten oder stationären Krankenbehandlung wählen. Auch für sie gilt der Grundsatz „ambulante vor stationär“, entschied jetzt das Landgericht Mannheim. Gegebenenfalls sollten Ärzte eine stationäre Behandlung erst dann empfehlen, wenn ambulante Behandlungen dokumentiert und gescheitert sind.

Im Streitfall hatte der privat versicherte Kläger 2013 einen Ohnmachtsanfall erlitten. Anschließend klagte er über Tinnitus, Spannungskopfschmerz und Erschöpfung. Seine Ärztin empfahl eine stationäre Behandlung. Diese wollte der Kläger vier Monate später in einer Klinik durchführen lassen, in der er bereits in der Vergangenheit behandelt wurde. Die Behandlung sollte drei Wochen dauern.

Die private Krankenversicherung lehnte die beantragte Kostenübernahme ab. Es liege keine Notlage und auch kein akutes Behandlungserfordernis vor. Hier gehe es vielmehr um eine Kur- und Sanatoriumsbehandlung, für die keine Leistungspflicht bestehe.

Pflicht zur Kostenübernahme nur bei notwendiger Behandlung

Der Versicherte ging dennoch in die Klinik. Die Kosten in Höhe von 8387 Euro inklusive Chefarztbehandlung wollte er gerichtlich erstreiten.

Das Landgericht holte ein Sachverständigengutachten ein und entschied, dass die Krankenversicherung die Kosten nicht übernehmen muss. Eine Kostenübernahmepflicht bestehe, wenn die Behandlung medizinisch notwendig sei. Bei einer stationären Behandlung müsse darüber hinaus geprüft werden, ob der angestrebte Heilungserfolg nicht auch mit einer ambulanten Therapie erreicht werden könne.

Dieser Maßstab gelte nicht nur für gesetzlich, sondern auch für privat Versicherte. Auch wenn der Gesetzgeber den Vorrang der ambulanten Behandlung ausdrücklich nur im Sozialgesetzbuch mit Geltung für gesetzlich Versicherte festgelegt hat, müsse dies für Privatversicherte nicht noch zusätzlich im Versicherungsvertragsgesetz festgeschrieben werden. Die Nachrangigkeit der stationären Behandlung sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch ohne weiteres einsichtig.

Keine Notfall-Symptomatik

Ein Versicherungsnehmer verhalte sich demnach treuwidrig, „wenn er Heilbehandlungen und Therapieformen über das Erforderliche hinaus in Anspruch nimmt“, so das Landgericht. Hier habe der Kläger nicht belegen können, dass die stationäre Behandlung notwendig war.

Ambulante Maßnahmen wie Bewegungs- und Entspannungstherapien seien nicht dokumentiert worden. Diese oder eine ambulante psychosomatische Grundversorgung wären laut Gutachter aber bei der vorliegenden Stress-Erschöpfungssymptomatik vorrangig angebracht gewesen. Die erst vier Monate nach dem Ohnmachtsanfall des Klägers durchgeführte stationäre Behandlung zeige zudem, dass kein akuter Notfall vorgelegen habe.

Die Klinikärzte hätten zudem bestätigt, dass der Kläger im Krankenhaus „ausruhen“ wolle und es ihm „um Erholung“ gegangen sei. (fl/mwo)

Landgericht Mannheim, Az.: 9 O 383/19

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