Anhörung lindert den Regress
In Westfalen-Lippe ist die Regressgefahr stark zurückgegangen. Wem dennoch ein Verfahren droht, auch in anderen KV-Bezirken, der sollte schon vorm Beschwerdeausschuss gute Argumente liefern.
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Bevor der Regresshammer niederfällt, können Ärzte noch Einfluss auf das Verfahren nehmen.
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MÜNSTER. In einem Regressverfahren sollten niedergelassene Ärzte alle Argumente spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss vorbringen.
Liefern sie Fakten, die ihr Verordnungsverhalten begründen, erst bei einer Klage vor dem Sozialgericht, ist es zu spät. Darauf hat Markus Gräber, Leiter der Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen der Ärzte und Krankenkassen Westfalen-Lippe, aufmerksam gemacht.
"Das Sozialgericht prüft ausschließlich, ob der Beschwerdeausschuss auf der Grundlage der ihm bekannten Tatsachen richtig entschieden hat", sagte Gräber bei der Informationsveranstaltung "Praxisgestaltung - Kooperationen", die von der Münsteraner Kanzlei am Ärztehaus und der Deutschen Apotheker- und Ärztebank Münster/Bielefeld organisiert wurde.
Während die Prüfungsstelle nur anhand der vorliegenden Unterlagen und einer Stellungnahme des Arztes entscheidet, kann er beim Beschwerdeausschuss eine persönliche Anhörung beantragen.
Gräber: "Ich würde jedem Arzt raten, das zu machen." Denn er erhalte so die Möglichkeit, seine Argumente zu untermauern. "Der Ausschuss wird in die Lage gebracht, sich ein Bild von der konkreten Praxissituation zu machen."
In den vergangenen Jahren ist die Zahl der Arzneimittel-Regresse in Westfalen-Lippe deutlich zurückgegangen. Im Jahr 2008 gab es nach Angaben des Juristen 8387 Praxen mit Richtgrößenvorgaben.
Von ihnen überschritten 338 die Richtgrößen um mehr als 15 Prozent, 731 lagen mehr als 25 Prozent darüber. Für das Jahr 2008 leiteten die Prüfungseinrichtungen 68 Prüfverfahren ein und sprachen 26 Regresse aus. Sie hatten ein Volumen von 2,8 Millionen Euro.
Keine Stichprobenprüfungen
Im Jahr 2009 arbeiteten 7825 Praxen mit Richtgrößen, 353 überschritten sie um mehr als 15 Prozent, 654 um mehr als 25 Prozent. 55 Praxen mussten sich einem Prüfverfahren stellen. Die Prüfgremien leiteten 25 Regresse über insgesamt 1,9 Millionen Euro ein.
Für Heilmittel hatten 5943 Praxen im Jahr 2008 Richtgrößenvorgaben. Bei 133 wurde für das Jahr ein Prüfverfahren eingeleitet, nachdem die standardisierten Besonderheiten anerkannt und die Ergebnisse aus Vorverfahren berücksichtigt wurden, berichtete Gräber.
Es gab 66 Regresse mit einem Volumen von 651.878 Euro. Für 2009 - 5511 Praxen hatten Richtgrößenvorgaben - führten 126 Prüfverfahren zu 51 Regressen mit einem Volumen von 710.004 Euro.
Nach einer Protokollnotiz in der Heilmittelvereinbarung für das Jahr 2012 kann die überdurchschnittliche Verordnung von Heilmitteln, für die die Krankenkasse eine generelle Freistellung vom Genehmigungsvorbehalt erklärt hat, einen Mehraufwand begründen.
"Dies schließt jedoch nicht aus, dass ein Vertragsarzt mit seinen Heilmittelverordnungen insgesamt in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen werden kann", heißt es dort.
Außerdem haben KVWL und Kassen vereinbart, im Bereich Logopädie/Ergotherapie Kriterien zu erarbeiten, um die standardisierte Erkennung von Praxisbesonderheiten zu ermöglichen.
Bis diese Kriterien vorliegen, soll die Prüfstelle dazu ausschließlich Beratungen aussprechen. Das Vorhaben sieht Gräber positiv. "Das wird uns sehr helfen."
Stichprobenprüfungen, bei denen zufällig ausgewählte zwei Prozent der Vertragsärzte und -psychotherapeuten unter die Lupe genommen werden, hat es in Westfalen-Lippe bislang nicht gegeben.
Viel zu tun haben die Prüfeinrichtungen allerdings mit Einzelfallprüfungen auf Antrag der Krankenkassen, die Verordnungen für unzulässig halten.
