Abrechnung
EBM-Sonderregel für HIV-Schwerpunkte
Hausärzte mit HIV-Schwerpunkten wären durch den neuen EBM eigentlich massiv benachteiligt. Eine Sonderregel hat das Schlimmste aber noch abgewendet.
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Die GOP 03040 ist bei Überweisung an eine HIV-Schwerpunktpraxis abrechenbar. Allerdings nur mit einem Abschlag.
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NEU-ISENBURG. Die sogenannte Vertreterpauschale (EBM-Nr. 03010) ist als Versichertenpauschale bei Überweisungen durch Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs oder bei Behandlung im Vertretungsfall abzurechnen.
Durch verschiedene Regelungen sind daneben aber die Vorhaltepauschale (Nr. 03040) und die Chronikerpauschale I (Nr. 03220) und II (Nr. 03221) nicht berechnungsfähig.
Für Hausärzte, die mit ihrer Praxis gleichzeitig einen HIV-Schwerpunkt betreiben, hätte diese Regelung für sich massive Honorarverluste bedeutet, gerade weil die Versichertenpauschalen mit Einführung des neuen Hausarzt-EBM empfindlich gekürzt wurden.
Zum Hintergrund: Der durch die Kürzung der Versichertenpauschale nach EBM-Nr. 03000 und damit auch der Versichertenpauschale nach Nr. 03010 (der Vertreterpauschale) frei gewordene Honorarbetrag wurde für die Honorierung der zusätzlich neu eingeführten Leistungspositionen (Zuschlag für die hausärztliche Grundpauschale, Gesprächsleistung, hausärztlich-geriatrischer Versorgungsbereich und hausärztlich palliativmedizinischer Versorgungsbereich) verwendet.
Das Problem: Viele gerade dieser Leistungen sind im Vertretungsfall, also bei Berechnung der EBM-Nr. 3010, nicht berechnungsfähig. Das ergibt sich aus verschiedenen Ausschlussregelungen, wie auch aus den Leistungslegenden der einzelnen Gebührenordnungspositionen.
Für die Vorhaltepauschale nach EBM-Nr. 03040 ergibt sich dieser Ausschluss aus der Leistungslegende. Die Leistung wird bezeichnet als Zusatzpauschale zu den EBM-Nrn. 03000 und 03030. Hier ist eindeutig definiert, zu welchen GOP die Pauschale berechnet werden kann. Darin ist die Vertreterpauschale nach Nr. 03010 explizit nicht genannt.
Vergleichbares gilt für die Chronikerpauschalen I und II. Auch für diese ist klar definiert, dass es sich um Zuschläge zu der Versichertenpauschale nach Nr. 03000 handelt. Diese somit nicht neben der Vertreterpauschale nach Nr. 03010 zu berechnen sind.
Die Lösung: Diese vermeintlichen Berechnungsausschlüsse sind jedoch durch die jeweiligen Anmerkungen zu den entsprechenden Pauschalen nach den GO-Nrn. 03040, 03320 und 03321 teilweise aufgehoben.
Für einen zweiten Patientenkontakt sorgen
Das ist vor allem für Vertragsärzte wichtig, die zur spezialisierten Behandlung von HIV-/AIDS-erkrankten Patienten bzw. zur spezialisierten diabetologischen Behandlung zugelassen sind.
Was gilt für die Vorhaltepauschale (GOP-Nr. 03040)? Für die Vorhaltepauschale gilt, dass sie im Fall der "spezialisierten Behandlung eines an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt 30.10 in HlV-Schwerpunktpraxen" auch neben der Vertreterpauschale nach Nr. 03010 berechnungsfähig ist.
Es gibt jedoch eine Einschränkung: Von der Punktzahl der Vorhaltepauschale wird ein Abschlag in Höhe von 50 Prozent vorgenommen.
Was gilt für die Chronikerpauschale? Für die Chronikerpauschale I und II gilt eine ähnliche Regelung. Diese ist jeweils in einer Anmerkung zu den EBM-Nummern 03220 und 03221 zu finden.
In dieser heißt es dann, dass eben im Falle einer fachgleichen (hausärztlichen) Überweisung zur spezialisierten Behandlung eines an HIV/AIDS erkrankten Patienten in HIV-Schwerpunktpraxen auch neben der Nr. 03010 die Chronikerpauschale berechnungsfähig ist. Bei Berechnung der Chronikerpauschale wird keine Kürzung vorgenommen.
Die Bewertung: Ohne diese Ausnahmeregelungen hätten HIV-Schwerpunktpraxen bei der Abrechnung mit neuem EBM hohe Verluste zu erwarten. Es bleibt unterm Strich dennoch ein leichtes Honorarminus, wenn nicht zusätzlich die neue Gesprächsleitung nach EBM-Nr. 03230 erbracht wird.
Es ist daher wichtig, dass zur Kompensation der Kürzung der Versichertenpauschale im Vertretungsfall auch die Berechnung der Nr. 03230 nicht vergessen wird - das heißt, für dasselbe Honorar muss letztlich etwas mehr gearbeitet werden.
Betriebswirtschaftlich lohnt es sich, bei der spezialisierten Behandlung eines HIV/AIDS-Patienten für mindestens einen zweiten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu sorgen. Dann nämlich lässt sich ohne erhöhten Zeitaufwand das Gespräch und zusätzlich auch die Chronikerpauschale II abrechnen.
Übrigens: Die Ausführungen gelten in gleicher Weise für den pädiatrischen Versorgungsbereich mit den entsprechenden Leistungspositionen nach Abschnitt 04. (pes)
