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Rechnungsprüfung auf neue Füße gestellt
Stimmen die Algorithmen, so können private Krankenversicherer mittels Künstlicher Intelligenz (KI) Fehler in Klinikrechnungen wesentlich effizienter aufspüren als bisher.
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Mit Künstlicher Intelligenz (KI) lassen sich Fehler in Klinikrechnungen offenbar wesentlich effizienter aufspüren.
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Köln. Bei den privaten Krankenversicherern der Versicherungskammer Bayern geht ein auf künstliche Intelligenz basierendes System auf die Fehlersuche bei Krankenhausrechnungen. Die Software wird ständig weiterentwickelt und soll demnächst auch bei GOÄ-Rechnungen zum Einsatz kommen.
Das System „StARS“ (Statistische Analyse & Rechnungs-Steuerung) analysiert die Abrechnung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) und sucht diejenigen heraus, die Auffälligkeiten aufweisen.
Sie werden von den Experten der Versicherungskammer genauer unter die Lupe genommen, die dann die Behandlungsunterlagen aus dem Krankenhaus anfordern. Stuft der Algorithmus die Rechnung als korrekt ein, wird sie sofort bezahlt.
100.000 Klinikrechnungen pro Jahr
„StARS“ ist eine Eigenentwicklung der Versicherungskammer. Der Versicherer hat mit einer lizenzfreien Software gearbeitet, externe Berater waren nicht einbezogen, berichtet der Projektverantwortliche Florian Haucke. „Das war ein wesentlicher Erfolgsfaktor, denn wir kennen unser Geschäft am besten“, betont der Data Scientist.
Bei der Versicherungskammer gehen jedes Jahr rund 100.000 Klinikrechnungen ein. Im Laufe der Jahre konnte der Versicherer so einen großen Datenschatz aufbauen. Für „StARS“ haben Haucke und seine Mitstreiter aus rund 900.000 Rechnungen und 70.000 geprüften medizinischen Behandlungsunterlagen ein neuronales Netz entwickelt.
Seit dem 1. April 2019 ist das System im Vollbetrieb. Zuvor lief ein Jahr lang eine Pilotphase. „Dort hat sich gezeigt, dass die Abläufe effizienter werden“, sagt Haucke. Der Ressourcenaufwand ist um 25 Prozent gesunken, das betrifft vor allem die manuellen Tätigkeiten der Mitarbeiter.
Auch der finanzielle Erfolg kann sich sehen lassen: Die Summe, die der Versicherer durch die Rechnungsprüfung einspart, liegt durch den KI-Einsatz 30 Prozent höher als früher. Im Schnitt holt der Versicherer sich jedes Jahr fünf Millionen Euro von den Krankenhäusern zurück. Während der Pilotphase haben die Daten-Experten „StARS“ und die zuvor praktizierte Rechnungsprüfung parallel laufen lassen und die Entscheidungen der menschlichen Prüfer mit denen des Algorithmus verglichen.
Belegärzte im Visier
„Je komplexer die Prüfkonstellation ist, desto besser eignet sich der Einsatz der KI“, nennt Haucke ein zentrales Ergebnis. Insgesamt ist die Trefferquote – also das Herausfiltern von Rechnungen, in denen tatsächlich etwas falsch ist – bei „StARS“ doppelt so hoch.
Vor der Arbeit mit dem KI-System kam es bei den 100.000 Rechnungen pro Jahr im Schnitt zu 20.000 detaillierten Rechnungsprüfungen. „Mit „StARS“ konnten wir die Anzahl um rund 30 Prozent reduzieren“, sagt Haucke.
Wie das DRG-System wird auch die Rechnungsprüfung ständig weiterentwickelt. „Wir sind seit Langem damit beschäftigt, die Prüfung besser und effizienter zu gestalten“, berichtet Stefan Diepold, Abteilungsleiter Leistung Stationär bei der Versicherungskammer. Das gilt auch für „StARS“.
Gibt es Neuerungen im DRG-System oder sonstige Änderungen der Rahmenbedingungen, wird ein Teil der Fälle komplett manuell geprüft. „Die Ergebnisse fließen automatisch wieder in das System ein“, sagt er. „StARS“ sei ein selbstlernendes System, aber es gebe immer auch die Möglichkeit, ihm etwas „beizubringen“.
„Zum Thema DRG haben wir noch viele tolle Ideen“, betont Haucke. Der Versicherer bleibt aber bei der Prüfung von DRG-Abrechnungen durch KI nicht stehen. Er ist dabei, „StARS“ auch für die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) fit zu machen.
2020 werden auch diejenigen Operations-Leistungen erfasst, die nach GOÄ abgerechnet werden, etwa Leistungen von Belegärzten. Perspektivisch soll „StARS“ auf weitere GOÄ-Bereiche ausgeweitet werden, kündigt er an.
