Zwei Schwerpunkte - zwei Grundpauschalen

Die Berechnung von Grund- und Versichertenpauschale ist in den Allgemeinen Bestimmungen unter 4.1 geregelt. Danach kann ein Arzt im Behandlungsfall/Arztfall nur eine Versicherten-, Grund-, oder Konsiliarpauschale abrechnen.

Dagegen hat eine Augenärztin geklagt, die auch als Fachärztin für Neurologie zugelassen war. Die KV Hessen hat die Leistungen der Klägerin gemäß dem Tätigkeitsschwerpunkt vergütet. Deshalb hatte sie auch in den Behandlungsfällen, in denen sie ausschließlich neurologisch tätig war, die Vergütung nach dem augenärztlichen Ordinationskomplex erhalten. Das Bundessozialgericht hat diese Vorgehensweise verworfen und eine modifizierte Anwendung gefordert. (Az.: B 6 KA 2/10 R)

Einige KVen haben nun auf diese aktuelle Rechtsprechung reagiert und diese auch schon zum 1. Juli 2011 umgesetzt. Die geänderte Regelung bezieht sich auf Ärzte, die Zulassungen in mehreren Fachgebieten oder internistischen Schwerpunkten haben.

Solche Ärzte können je nach Behandlungsfall die entsprechende Grund- oder Versichertenpauschale abrechnen. Davon unberührt bleibt jedoch Punkt 4.1 der Allgemeinen Bestimmungen. Danach kann ein Arzt im Behandlungsfall/Arztfall nur eine Versicherten-, Grund-, oder Konsiliarpauschale abrechnen.

Was galt bisher für Sie im Praxisalltag? Sie sind beispielsweise Fachinternist mit den Schwerpunkten Kardiologie und Gastroenterologie. Zur Zulassung mussten Sie sich bisher entscheiden, für welchen Schwerpunkt Ihnen der Versorgungsauftrag erteilt werden soll.

Haben Sie sich beispielsweise für den Schwerpunkt Gastroenterologie entschieden, wurde Ihnen von der zuständigen KV dieser Versorgungsauftrag erteilt. Sie konnten danach bei allen Ihren Patienten auch nur die diesem Versorgungsauftrag entsprechende Grundpauschale nach den Nrn. 13390 - 13392 abrechnen.

Was änderte sich zum 1.Juli 2011? Seit dem 1. Juli 2011 können in denjenigen KV-Bereichen, die die aktuelle Rechtsprechung zeitnah umgesetzt haben, Ärztinnen und Ärzte mit mehreren Schwerpunkten unterschiedliche Grundpauschalen abrechnen.

Je nach Inanspruchnahme einer Ärztin/eines Arztes, kann die der schwerpunktmäßigen Inanspruchnahme entsprechende Grundpauschale berechnet werden. Bleiben wir bei dem Beispiel der(s) Fachinternisten(In).

Bei der Zulassung mit den internistischen Schwerpunkten Gastroenterologie und Kardiologie kann eine der beiden Grundpauschalen berechnet werden. Welche der beiden Grundpauschalen abzurechnen ist, richtet sich einfach nach der hauptsächlichen Inanspruchnahme.

Ein Beispiel: Ein Patient mit thorakalen Beschwerden kommt zur Abklärung. Die durchgeführte vorwiegend kardiologische Diagnostik brachte keinen ausreichenden Verdacht auf das Vorliegen einer kardiologischen Erkrankung.

Vielmehr führte die Untersuchung zu der Verdachtsdiagnose einer Refluxösophagitis. Die weitere Diagnostik bestätigte diesen Verdacht und zeigte endoskopisch auch das Vorliegen eines floriden Ulcus ventriculi.

Welche Grundgebühr wird abgerechnet? Da die hauptsächliche Behandlung auf dem gastroenterologischen Schwerpunkt erfolgt, wird auch die entsprechende Grundpauschale (Nrn. 13390-13392) abgerechnet.

Nimmt der Patient jedoch überwiegend kardiologische Leistungen in Anspruch, dann wäre die kardiologische Grundpauschale zu berechnen. In einer Gemeinschaftspraxis bestehend aus einem Kardiologen und einem Gastroenterologen kann natürlich jeder behandelnde Arzt die Grundgebühr seiner Schwerpunktzulassung abrechnen.

Was passiert mit dem Regelleistungsvolumen? Die Honorarverteilung erfolgt auch weiterhin nach den aktuellen Honorarverteilungsverträgen der einzelnen KVen. Das Regelleistungsvolumen (RLV) richtet sich damit grundsätzlich nach dem Versorgungsauftrag. Damit wird das RLV wie bisher auch entsprechend der zugeordneten RLV-Gruppe zugeteilt.