Kardiovaskuläre Primärprävention mit ASS bei Diabetikern - ist das zu empfehlen?

Sollten Diabetiker zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse generell eine thrombozytenhemmende Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) erhalten? Aus mehreren Gründen scheint es auf den ersten Blick naheliegend, diese Frage zu bejahen. So ist Diabetes mellitus mit einem deutlich erhöhten Risiko für die Entwicklung von Gefäßerkrankungen assoziiert. Kardiovaskuläre Ereignisse sind bekanntlich die Hauptursache für die im Vergleich zu Nichtdiabetikern verkürzte Lebenserwartung von Diabetikern.

Aus pathophysiologischer Sicht gilt Diabetes als ein prothrombotischer Zustand. Hervorgerufen wird dieser nicht zuletzt durch eine mit der metabolischen Störung verbundene Veränderung der Thrombozytenfunktion. Thrombozyten von Diabetikern gelten als hyperaktiv. Sie sind plättchenaktivierenden Stimuli gegenüber besonders sensitiv und durch eine starke Neigung zur Aggregation gekennzeichnet. Dadurch wird das Risiko für eine beschleunigte Entwicklung der Atherosklerose und für atherothrombotische Gefäßverschlüsse erhöht.

Angesichts dieser pathophysiologischen Veränderungen scheint die Behandlung mit Thrombozytenhemmern eine plausible Strategie zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse zu sein. Am Nutzen einer solchen Strategie in der Sekundärprävention bei Patienten mit manifesten Gefäßerkrankungen wie KHK gibt es auch keinen Zweifel.

Datenlage zum Thema ASS bei Diabetes noch unsicher

Weniger klar ist jedoch derzeit, ob auch bislang vaskulär unauffällige Diabetiker von einer Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit ASS profitieren. Systematische Untersuchungen zum Nutzen einer primärpräventiven Thrombozytenhemmung bei Diabetikern fehlen weitgehend. Nach Ergebnissen von Subgruppen-Analysen scheint diese Form der Prophylaxe bei Diabetes von eher bescheidenem klinischen Nutzen zu sein.

Nichts spiegelt die derzeit herrschende Unsicherheit besser wider als die widersprüchlichen Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften. Anfang 2007 haben die kardiologischen und diabetologischen Fachgesellschaften in den USA (AHA, ADA) und in Europa (ESC/EASD) jeweils gemeinsam erarbeitete Statements zum Thema Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen veröffentlicht.

Konträre Empfehlungen in den USA und Europa

In den USA sprachen sich Kardiologen und Diabetologen klar für eine Primärprävention mit ASS bei allen Diabetikern aus, die älter als 40 Jahre sind oder zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen. In den europäischen Empfehlungen findet die Primärprävention von Herzinfarkt und kardiovaskulärer Mortalität mit ASS dagegen nicht einmal Erwähnung. Angesprochen wird stattdessen die Primärprävention von Schlaganfällen mit ASS, von der allerdings nach den vorliegenden Daten allenfalls Frauen, nicht aber Männer zu profitieren scheinen.

Vor kurzem hat ein schottisches Forscherteam um Professor Jill Belch im "British Medical Journal" Ergebnisse einer Studie publiziert, die Auswirkungen auf künftige Empfehlungen haben könnte. In dieser Studie sind 1276 Erwachsene mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes und Anzeichen für eine asymptomatische periphere Gefäßerkrankung (PAVK) knapp sieben Jahre lang mit ASS (100 mg/Tag) oder Placebo behandelt worden.

Am Ende mussten die Forscher ernüchtert feststellen, dass die ASS-Behandlung ohne jeglichen präventiven Nutzen geblieben war: Mit 18,2 Prozent (ASS) und 18,3 Prozent (kein ASS) waren die Raten für primäre Endpunktereignisse (KHK-Tod, Myokardinfarkt, tödlicher und nicht tödlicher Schlaganfall, Amputationen oberhalb des Knöchels) nahezu identisch. Die relativ hohe Ereignisrate von etwa 3 Prozent pro Jahr macht im Übrigen deutlich, dass es sich bei den Studienteilnehmern keineswegs um eine Niedrigrisiko-Gruppe gehandelt hat.

Auch eine gleichzeitig geprüfte Prophylaxe mit einem Cocktail antioxidativ wirksamer Vitamine zeigte keine vorbeugende Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse.

Das letzte Wort ist allerdings noch nicht gesprochen. Zwar halten die schottischen Studienautoren nach ihren Ergebnissen einen wirklich substanziellen Nutzen von ASS in der Primärprävention bei Diabetes für eher unwahrscheinlich. Dass größere Studien dennoch einen - wenn auch relativ bescheidenen - Benefit dieser Behandlung belegen könnten, schließen sie aber nicht aus.

Schon in Kürze werden weitere Studien folgen, die zur Klärung der Frage beitragen könnten. Beim Kongress der amerikanischen Herzgesellschaft (AHA) nächste Woche in New Orleans sollen die Ergebnisse der japanischen JPAD-Studie vorgestellt werden. In dieser Studie, an der mehr als 2500 Typ-2-Diabetiker ohne manifeste Gefäßerkrankung beteiligt waren, steht speziell der Einfluss einer mehrjährigen primärpräventiven ASS-Behandlung auf die in Japan relativ hohe Schlaganfall-Inzidenz im Blickpunkt.

Für ASCEND-Studie mehr als 10 000 Diabetiker rekrutiert

Noch größer ist die ASCEND-Studie, in der bei mindestens 10 000 Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, aber ohne Anzeichen für vaskuläre Erkrankungen, der Nutzen einer Primärprävention mit ASS und/oder einer Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren geprüft wird.

Weitere Studie wird schon in der nächsten Woche erwartet.