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Ärzte Zeitung online, 29.03.2017

Studie

Wie sich Weißkittelhypertonie in der Praxis aufspüren lässt

Die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung ist der Goldstandard, um Übertherapie bei Weißkittelhypertonie zu vermeiden. Eine mögliche Alternative ist die automatisierte Mehrfachmessung in der Praxis.

Von Beate Schumacher

Wie sich Weißkittelhypertonie in der Praxis aufspüren lässt

Führt Angst zu hohem Blutdruck? Serielle Messungen können eine Weißkittelhypertonie aufdecken.

© rocketclips / fotolia.com

ROTTERDAM. Der Patient sitzt allein und ungestört in einem Raum, sein Blutdruck wird automatisch und mehrfach im Abstand von einigen Minuten gemessen: Mit dieser Form der Blutdruckbestimmung fallen die Werte im Mittel deutlich geringer aus als mit der üblichen Messung durch Arzt oder Arzthelfer. Das bestätigt eine kleine Studie aus einem Hausarztzentrum in den Niederlanden. Die Studienautoren um Dr. Michiel Bos aus Rotterdam halten die serielle Messung im stillen Kämmerlein daher für eine "vielversprechende Technik", um die Überbehandlung von Weißkittelhypertonie zu reduzieren (Ann Fam Med 2017; 15: 120).

Erhebliche Differenzen

Die Ärzte haben für ihre prospektive Untersuchung Daten von 201 konsekutiven Patienten ausgewertet, bei denen aus unterschiedlichen Gründen eine solche Mehrfachmessung vorgenommen worden war.

Beim Office Blood Pressure 30 (OBP30) wird über 30 Minuten hinweg im Fünf-Minuten-Abstand gemessen und aus den letzten sechs der sieben Messwerte der Mittelwert gebildet. Die häufigsten Anlässe waren Verdacht auf Praxishypertonie, neu diagnostizierte Hypertonie, uneinheitliche Ergebnisse bei der Routinepraxismessung (OBP), die Kontrolle von Medikamenteneffekten sowie eine vermutete Therapieresistenz. Beim Vergleich mit der jeweils letzten vorausgegangen OBP ergaben sich erhebliche Differenzen: Der systolische OBP30 lag im Mittel um 22,8 mmHg niedriger (140,9 vs. 163,8 mmHg), der diastolische OBP30 war um 11,6 mmHg vermindert (88,9 vs. 77,3 mmHg). Der mittlere OBP30 war durchgängig bei allen Patienten, also unabhängig von der Indikation, geringer als der OBP. Bei Patienten im Alter ab 70 Jahre fielen die Unterschiede größer aus als bei jüngeren.

Auswirkung auf Behandlungsabsicht

Erwartungsgemäß wirkten sich die unterschiedlichen Messwerte auf die Behandlungsabsicht der Ärzte aus: 79,1 Prozent gaben an, dass sie auf Basis der Routinemessung eine Therapie begonnen oder intensiviert hätten. Die OBP30-Werte hätten dagegen nur 24,9 Prozent der Ärzte zu solchen Maßnahmen veranlasst.

Ähnliche Ergebnisse zum OBP30 wurden laut Bos und Kollegen bereits in zwei anderen Hausarztstudien beobachtet: In einer lag der Blutdruck im Mittel um 7,6 mmHg unter dem OBP, in der anderen wurden ähnliche Werte erzielt wie mit einer ambulanten 24-Stunden-Messung.

Die Studienautoren weisen aber darauf hin, dass die serielle Messung in einem Extraraum in der Praxis erst noch weiter evaluiert werden muss, um den Stellenwert gegenüber anderen Messmethoden auch im Hinblick auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität beurteilen zu können.

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Doch diese "Studie" war geschickt vormanipuliert! In Circulation wurde der "ORIGINAL RESEARCH ARTICLE" mit dem Titel: "Clinic Blood Pressure Underestimates Ambulatory Blood Pressure in an Untreated Employer-Based US Population - Results From the Masked Hypertension Study" von dem Psychiater und Verhaltensforscher Joseph E. Schwartz et al., "Center for Behavioral Cardiovascular Health (J.E.S., D.S., S.G., T.G.P.) im Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stony Brook University, Stony Brook, NY (J.E.S.)"veröffentlicht.
http://circ.ahajournals.org/content/134/23/1794

Der Haken war, dass 888 angeblich gesunde Individuen ohne Blutdruck-Medikation einen "Screening-Blutdruck" von kleiner als 160/105 mm Hg haben mussten, um in die Studie aufgenommen zu werden. Damit wurden offenkundig Patienten mit einer Hypertonie 1. Grades inkludiert ["Methods: Between 2005 and 2012, 888 healthy, employed, middle-aged (mean±SD age, 45±10.4 years) individuals (59% female, 7.4% black, 12% Hispanic) with screening BP <160/105 mm?Hg and not taking antihypertensive medication..."]. Es wundert also nicht, dass diese Studienpopulation einen höheren Blutdruck beim Aufwachen gemessen hatte, als bei häufigen klinischen Kontrollen tagsüber. Insofern war es dann eine sich selbst erfüllende Prophezeiung ("self fulfilling prophecy"), wenn bei vielen Probanden eine letztlich durch 24-Stunden-RR-Messung bestätige maskierte Hypertonie vorlag ["Demonstrated CBP-aABP gradients, if confirmed in representative samples (eg, NHANES [National Health and Nutrition Examination Survey]), could provide guidance for primary care physicians as to when, for a given CBP, 24-hour ABP would be useful to identify or rule out masked hypertension"].

Die hier von Dr. Beate Schumacher sehr gut referierte Studie ist dagegen praxis- und realitätsnäher. Denn die Weißkittelhypertonie lässt sich in der allgemeinärztlichen Praxis durch wiederholte Messungen unter ruhigen Alltagsbedingungen hervorragend detektieren. Eine automatisierte Mehrfachmessung in der Praxis in einem Extra-Raum ist zusätzlich hilfreich. Die weiterführende ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung vermeidet als Goldstandard eine mögliche Übertherapie bei Weißkittelhypertonie.

In besonderer Kenntnis der persönlichen Lebens-, Liebes-, Beziehungs-, Arbeits- und Gemütszustände unserer Patientinnen und Patienten, wissen wir im hausärztlichen Versorgungsbereich im Gegensatz zu Fachärzten in Klinik und Praxis auch um die bio-psycho-sozialen Stimmungslagen und Stellgrößen, die eine Hypertonie, eine hypertensive Herzkrankheit bzw. Ko-Morbiditäten begünstigen.

Möglichst lebenslange sozialmedizinische Betreuung und Begleitung lassen Raum für Differenzialdiagnostik und -therapie, Pharmakotherapie, nicht-medikamentöse Intervention, Prävention, Lebensstil- und Verhaltens-Intervention. Dogmatische Auseinandersetzungen über eine vorhandene/nicht-vorhandene Weißkittelhypertonie helfen da nicht weiter: Unsere Patienten beziehen sich in Gesundheit und Krankheit auf multifaktoriell-biografische, sämtliche Facetten der Conditio humana umfassende, genetisch-hereditäre, epigenetische, exogene, endogene, idiopathische und leider manchmal auch iatrogene Bedingtheiten.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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