Ärzte Zeitung online, 14.06.2017
 

Kardiologie

Was gibt es Neues zur TAVI?

Der 7. Fuldaer Herztag hat wieder ein Update zur Herzkreislaufmedizin geboten – etwa zu KHK und Klappen.

FULDA. Die TAVI ist ein effektives und sicheres Verfahren bei kalzifizierender, hochgradiger Aortenklappenstenose, fasste Dr. Margit Niethammer, Leitende Oberärztin am Herz-Thorax-Zentrum Fulda, beim 7. Fuldaer Herztag das aktuelle Wissen zum Aortenklappenersatz zusammen. Dies gilt vor allem für inoperable sowie für Hochrisiko-Patienten. Eine generelle Ausweitung der Indikation auf Patienten mit niedrigem Risiko kann derzeit noch nicht empfohlen werden.

Nach dem aktualisierten Positionspapier der DGK besteht die Indikation zur TAVI als Therapie der ersten Wahl vor allem bei Patienten mit einem STS-Score > 8 % (STS: Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality). Während bei diesen Hochrisiko-Patienten die Datenlage eindeutig erscheint, ist die Evidenz bei Patienten mit Aortenstenose und mittlerem Op-Risiko nicht ganz so klar. Neue Studien zeigen jedoch, dass bei mittlerem OpRisiko (STS-Score 4-8 %) die TVTAVI der konventionellen Aortenklappenchirurgie nicht unterlegen ist.

Studie: TAVI war der Op nicht unterlegen

In der Studie SURTAVI wurde TAVI mit chirurgischem Aortenklappenersatz bei 1660 Patienten im mittleren Alter von 80 Jahren verglichen. Nach 24 Monaten trat der primäre kombinierte Endpunkt – Tod jeglicher Ursache oder schwerer Schlaganfall – bei 12,6 Prozent der Patienten mit TAVI- und bei 14 Prozent derjenigen mit Op auf. Die Op war mit einer höheren Rate an akutem Nierenversagen, Vorhofflimmern und der Notwendigkeit einer Transfusion verbunden. Demgegenüber hatte die TAVI-Prozedur höhere Raten an Aorten-Regurgigation und Schrittmacher-Implantationen zur Folge. Im Ergebnis war TAVI der Op nicht unterlegen.

Auf Basis der Daten von allen Aortenklappeneingriffen aus den Jahren 2012 bis 2015 in Deutschland hat sich die Zahl der TAVI im Beobachtungszeitraum von 6569 auf 13.108 Eingriffe verdoppelt. Dabei betrug die Krankenhausmortalität im Jahr 2015 nach TV-TAVI 3,4 Prozent, nach Op 2,9 Prozent. Bei der Interpretation der Daten muss berücksichtigt werden, dass dies die Op-Sterblichkeitsrate von Patienten mit deutlich weniger Risiken als bei denjenigen mit TAVI widerspiegelt, so Niethammer.

Enge Verzahnung bei VHF-Therapie

Bei Vorhofflimmern (VHF) sind die Thromboembolieprophylaxe sowie die Modifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren die entscheidenden prognostischen Schritte. Die Therapie bedingt eine enge Verzahnung von Hausärzten, niedergelassenen Internisten und Kardiologen sowie Klinikärzten, betonte Dr. Joachim Krug, Leitender Arzt der Abteilung für Elektrophysiologie am Herz-Thorax-Zentrum Fulda. 20 bis 30 Prozent aller Schlaganfälle sind auf VHF zurückzuführen; eine wachsende Zahl von Schlaganfall-Patienten wird mit einem "stummen", paroxysmalen VHF diagnostiziert. VHF ist unabhängig mit einem zweifach erhöhten Risiko für eine Sterblichkeit aus jeglicher Ursache bei Frauen und mit einem 1,5-fachen erhöhten Risiko bei Männern assoziiert.

Laut den aktuellen ESC-Leitlinien zur Schlaganfallprävention bei VHF sollten die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban bevorzugt anstelle eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingesetzt werden. NOAK werden dagegen nicht empfohlen für Patienten mit mechanischen Herzklappen oder mittelschwerer bis schwerer Mitralklappenstenose.

PAVK: Indikator für kardiovaskuläre Krankheiten

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) hat zwei Gesichter: Zum einen ist sie durch Durchblutungsstörungen der Extremitäten mit Einschränkung der Mobilität und chronischen Schmerzen charakterisiert. Zum anderen gilt sie als Indikator für kardiovaskuläre Erkrankungen. Patienten mit PAVK haben ein um durchschnittlich 10 Jahre geringeres Gesamtüberleben und mehr als doppelt so häufig einen Herzinfarkt und Schlaganfall als solche ohne die Gefäßerkrankung, betonte Privatdozent Dr. Richard Kellersmann, Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie am Klinikum Fulda.

Bei über 75-Jährigen wird von einer PAVK-Prävalenz zwischen 15 und 20 Prozent ausgegangen. Wie eine Studie ergeben hat, liegt die Prävalenz in Hausarztpraxen mit 29 Prozent bei Patienten mit Rauchen in der Anamnese oder Diabetes hoch. Während der Studie wurde bei 55 Prozent der untersuchten Patienten eine PAVK neu diagnostiziert und bei 35 Prozent eine PAVK in Verbindung mit einer KHK.

Gehtraining gilt als Goldstandard

Die Diagnose ist mit der Verschlussdruck-Messung (Knöchel-Arm-Index) ja relativ einfach zu stellen. Der Index ist als Quotient aus Blutdruck am Unterschenkel und Blutdruck am Oberarm definiert. Liegt der niedrigste Druck < 0,9, kann von einer pAVK ausgegangen werden.

Zur Therapie sagte Kellersmann, dass bei Patienten mit Claudicatio intermittens ein Gehtraining unter fachlicher Anleitung als Goldstandard gilt. Dieses kann durch die Gabe des Phosphodiesterase-3-Hemmers Cilostazol ergänzt werden, wodurch die endotheliale Funktion verbessert und die Thrombozytenaggregation gehemmt wird.

Insgesamt können 90 Prozent aller PAVK-Patienten initial medikamentös behandelt werden. Langfristig besteht keine Überlegenheit der endovaskulären bzw. operativen Verfahren bezüglich Symptomfreiheit, Mobilität sowie Letalität. (rha)

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