Ärzte Zeitung, 03.12.2011

Vorhofflimmern: Erfolg mit Ablations-Op

Bei Vorhofflimmern-Rezidiven nach Katheterablation bietet die minimal invasive thorakoskopische Ablation bessere Erfolgsaussichten als eine erneute endoluminale Ablation via Katheter. Das chirurgische Verfahren geht aber mit mehr Komplikationen einher.

Von Dirk Einecke

Vorhofflimmern: Erfolg mit Ablations-Op

Vorhofflimmern? Bei Rezidiven kann eine thorakoskopische Ablation helfen.

© Klaus Rose

ORLANDO. Die Ablation von Vorhofflimmern (VF) via Katheter in Lokalanästhesie hat sich als Standardverfahren etabliert, wenn Medikamente die Rhythmusstörung nicht beenden können.

Die Erfolgsaussichten schwanken jedoch, vor allem in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums: Bei paroxysmalem VF sind sie überwiegend gut, bei länger bestehendem persistierendem VF sind oft wiederholte Eingriffe notwendig.

Die EU-Leitlinien von 2010 geben dem katheterbasierten Verfahren eine Klasse-2a-Empfehlung (paroxysmales VF, Evidenzlevel A) oder eine 2b-Empfehlung (persistierendes VF, Evidenzlevel C).

Seit fünf Jahren steht ein alternatives minimal invasives chirurgisches Verfahren in Vollnarkose zur Verfügung, bei dem thorakoskopisch von epikardialer Seite die Pulmonalvenen isoliert werden. Gleichzeitig werden Ganglien auf der Oberfläche des rechten Vorhofes abladiert sowie das Vorhofohr exzidiert.

Erfolgsquoten von 90 Prozent bei selektierten Patienten werden berichtet. Die EU-Leitlinien geben eine Klasse-2b- Empfehlung mit Evidenzlevel C bei Patienten nach Versagen einer Katheterablation.

Weitere Ablationslinien im Ermessen des Chirurgen

In der niederländisch-spanischen FAST-Studie wurden erstmals die beiden Verfahren miteinander verglichen. Die Fragestellung lautete, welches Verfahren effektiver ist bei Patienten, die nach Katheterablation ein Rezidiv erlitten oder bei denen aufgrund von bestimmten Risikoparametern (großer Vorhof, Bluthochdruck) die Erfolgsaussichten der Katheterablation eingeschränkt waren.

Insgesamt 124 Patienten mit auf Medikamente refraktärem VF wurden randomisiert. Bei 67 Prozent hatte eine erste Katheterablation nicht funktioniert.

Eine Hälfte der Patienten wurde minimal invasiv chirurgisch behandelt, die andere Hälfte wurde via Katheter abladiert, wobei die Pulmonalvenen ausgedehnt zirkulär isoliert wurden und im Ermessen des Arztes weitere Linien auf dem linken Vorhof verödet wurden.

Das minimalchirurgische Verfahren wurde wie beschrieben angewandt. Auch hier waren zusätzliche Ablationslinien im Ermessen des Operateurs zulässig. 

Höhere Erfolgsrate, mehr Komplikationen

Primärer Studienendpunkt war die Abwesenheit von atrialen Rhythmusstörungen von über 30 Sekunden Dauer nach 12 Monaten ohne antiarrhythmische Medikamente. Der Erfolg wurde mittels Langzeit-EKG über sieben Tage dokumentiert.

Wie sich zeigte, war das minimal invasive Verfahren mit einer Erfolgsrate von 65,6 Prozent (40 Patienten) versus 36,5 Prozent (23 Patienten) nach Katheterablation deutlich effektiver (p = 0,0022).

Bei Patienten, die zusätzlich Antiarrhythmika erhielten, sah das Ergebnis mit Erfolgsraten von 78,7 Prozent (48 Patienten, Chirurgie) versus 44,4 Prozent (27 Patienten, Intervention) ähnlich aus.

Die thorakoskopisch behandelten Patienten erlitten mit 14 versus 2 mehr - beherrschbare - Komplikationen, darunter einen Pneumothorax (n = 6), einen Hämatothorax, eine Rippenfraktur, eine Brusteröffnung wegen einer Blutung sowie eine Pneumonie. In jeder Gruppe erlitt ein Patient einen Schlaganfall. Kein Patient starb. 

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