Ärzte Zeitung App, 05.02.2014
 

Antibiotika meist unnötig

Erst Phytos bei Rhinosinusitis

Jetzt haben sie wieder Hochsaison - Husten, Schnupfen, Heiserkeit. Da diese Symptome meist viral bedingt sind, ist eine sofortige Behandlung mit Antibiotika meist nicht nötig. Oft genügt eine Phytotherapie.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Erst Phytos bei Rhinosinusitis

Anders als Antibiotika haben Phytos, die in der Regel Kombinationen aus mehreren pflanzlichen Wirkstoffen sind, nicht nur einen einzigen Wirkmechanismus, sondern wirken multimodal.

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Infektionen der oberen Atemwege werden meist von Viren verursacht. Für die akute Rhinosinusitis (ARS) nennt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) einen Anteil bakterieller Infektionen bei unselektierten ARS-Patienten einer Hausarztpraxis von maximal 30 %.

Andere Quellen setzen die Bakterienquote eher noch niedriger an. Die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO KHC) spricht sogar nur von 0,5 bis 2 % bakteriellen Infektionen bei ARS.

Bei den Halsschmerzen und beim akuten Husten ist es ähnlich: Die DEGAM geht bei Halsschmerzen von einer Virenquote von bis zu 80 % aus. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie bezeichnet den akuten Virusinfekt als "die häufigste Ursache des Hustens".

Und auch in den oberen Abschnitten der unteren Atemwege, bei der akuten Bronchitis, gelingt ein Nachweis bakterieller Erreger nur bei weniger als 10 % der Patienten.

Resistenzproblem unterschätzt

Dennoch werden weltweit immer noch häufig sofort Antibiotika bei Infektionen der oberen Atemwege und auch bei Bronchitiden eingesetzt. Dies ist aus mehreren Gründen problematisch. So sind Antibiotika aufgrund des dominant viralen Erregerspektrums meist wirkungslos.

Eine englische Studie konnte bei unselektierten Patienten mit akuter Bronchitis in der Allgemeinarztpraxis zeigen, dass sich eine Antibiotikatherapie weder auf die Heilungszeit noch auch die Dauer der Arbeitsunfähigkeit auswirkte.

Eine aktuelle, randomisierte Studie bei über 1000 Patienten mit Infektionen der Bronchien, aber ohne Hinweise auf eine Pneumonie, kommt zu einem ähnlichen Ergebnis.

Der geringe Zusatznutzen in dieser Multicenterstudie wurde erkauft mit unerwünschten Wirkungen der Antibiose. Übelkeit, Hitzewallungen und Diarrhoe waren signifikant häufiger.

Neben diesen individuellen Risiken begünstigt ein übertriebener Antibiotikaeinsatz zusätzlich das oft beschriebene epidemiologische Risiko einer Resistenzentwicklung.

So fand ein 2010 publizierter systematischer Review einen klaren Zusammenhang zwischen der Antibiotikaverordnung in der Hausarztpraxis bei Atemwegsinfekten bzw. urogenitalen Infekten und dem Auftreten resistenter Bakterien bei demselben Patienten in den 2 bis 12 Monaten danach.

Dabei war die Resistenzgefahr umso größer, je länger die Antibiotika gegeben bzw. je mehr Antibiotikazyklen eingesetzt wurden.

DEGAM legt Antibiotika-Latte hoch

Wie sollte der Arzt nun bei Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen vorgehen, wenn er einerseits auf nicht indizierte Antibiotika verzichten möchte, andererseits seine Patienten aber auch nicht ohne jegliche Therapie lassen möchte?

Die Leitlinien der allgemeinmedizinischen, HNO-ärztlichen und pneumologischen Fachgesellschaften geben hier insofern einen praktikablen Rahmen vor, als sie relativ klare Kriterien für die Auswahl jener Patienten definieren, die eine sofortige Antibiotikatherapie bei akuten Atemwegsinfektionen benötigen.

Für die DGHNO KHC ist ARS generell keine Indikation für eine Antibiotikatherapie. Selbst eine eindeutig bakterielle Rhinosinusitis müsse nur bei starken Beschwerden, Fieber über 38,3 °C, Zunahme der Beschwerden im Laufe der Erkrankung, drohenden Komplikationen sowie bei immunsupprimierten Patienten antibiotisch behandelt werden.

Auch die DEGAM legt die Antibiotika-Latte relativ hoch. Sie fordert für die Antibiotika-Verordnung bei der ARS starke bis sehr starke Beschwerden, alternativ einen Sekretnachweis in der Bildgebung. Beim akuten Husten sollte gemäß DEGAM an eine Antibiotikatherapie überhaupt nur bei schweren Grunderkrankungen gedacht werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) ist da noch strenger: Eine Antibiotikatherapie bei akutem Husten sieht sie als generell nicht erforderlich an und unterstreicht das mit einem starken Empfehlungsgrad.

Antibiotika ein häufiger Fehler

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Die antibiotische Behandlung von Patienten mit akuter viraler Bronchitis sei ein "häufiger Fehler", der zu überflüssigen Kosten und Zunahme von Antibiotikaresistenzen führe.

Die DGP weist auch darauf hin, dass eine gelbe oder grüne Verfärbung des Sputums bei akuter Bronchitis nicht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit bakterieller Infektionen einhergehe. In einer Studie ließen sich nur bei 12 % der Bronchitis-Patienten mit gelb-grünem Sputum Bakterien nachweisen.

Bei COPD-Patienten gilt das allerdings nicht. In der DGP-Leitlinie heißt es hierzu: Die akute Exazerbation der COPD, die häufig mit vermehrtem Husten einhergeht, ist hingegen in der Hälfte der Fälle (meist dann, wenn purulentes Sputum expektoriert wird) bakterieller Natur und spricht dann auf Antibiotika an. Empfohlen wird in der Regel eine kalkulierte antibiotische Therapie.

Da es den bisherigen Daten und Empfehlungen zufolge für primärmedizinisch tätige Ärzte derzeit nicht möglich ist, die Abgrenzung zwischen viralen und bakteriellen Infekten bei Patienten mit akuten Atemwegsinfekten konsequent und kostenneutral zu betreiben, besteht der erste Schritt in der Regel in symptomlindernden Allgemeinmaßnahmen.

So empfiehlt die DEGAM bei Husten, Halsschmerzen oder ARS je nach dominierenden Symptomen eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Wasserdampfinhalationen, Analgetika und Antitussiva.

Phytos als Erstlinientherapie

Zunehmend stellen die Leitlinien der Fachgesellschaften zusätzlich den Wert phytotherapeutischer Maßnahmen in der "Erstlinientherapie" bei Atemwegsinfektionen heraus.

Anders als Antibiotika haben Phytos, die in der Regel Kombinationen aus mehreren pflanzlichen Wirkstoffen sind, nicht nur einen einzigen Wirkmechanismus, sondern wirken multimodal.

Sie können sowohl entzündungshemmende als auch antivirale und antibakterielle sowie noch weitere Effekte aufweisen. So führten zum Beispiel bestimmte Extrakt-Kombinationen zu einer dosisabhängigen Steigerung der Chloridionen-Sekretion und hatten damit einen sekretolytischen Effekt.

Auch eine Modulierung von Entzündungsmediatoren und direkte antivirale Effekte konnten für einige Phytopharmaka nachgewiesen werden.

Allerdings sollte sich der Arzt klar darüber sein, dass pflanzliches Präparat nicht gleich pflanzliches Präparat ist. Gerechtfertigt ist der Einsatz eines Phytotherapeutikums vor allem dann, wenn es in klinischen Studien seine Effektivität unter Beweis gestellt hat.

Deutlich wird das beispielsweise in der DGP-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten. Hier wurde in der Rubrik Expektoranzien eine Kombination aus Thymian und Efeu bzw. Thymian und Primel als einzige Therapieoption gegen akuten Husten empfohlen, zudem mit starkem Empfehlungsgrad.

Dabei konstatiert die Leitlinie, dass sich die Empfehlung nur auf die Präparate bezieht, die in den in der Leitlinienempfehlung aufgeführten klinischen Studien untersucht wurden.

Weil Phytotherapeutika aufgrund ihrer multimodalen Wirkweise sowohl symptomatisch als auch kausal wirken, sind sie nicht nur in der Initialtherapie von Atemwegsinfekten angesiedelt. Sie eignen sich auch als Kombipartner, wenn der Arzt sich wegen ausbleibender Besserung doch für eine Antibiose entscheidet.

So empfiehlt die DEGAM-Leitlinie "Rhinosinusitis", mit Phytotherapie, Dampfinhalation und Schmerzlinderung zu beginnen und, sollte eine Antibiotikatherapie nötig werden, das Antibiotikum zusätzlich zu den genannten Maßnahmen zu verordnen.

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