Ärzte Zeitung online, 28.06.2017

Bakterielle Zystitis

Antibiotika sind nicht die erste Wahl!

Beim Umgang mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen kommt es auf die richtigen Instrumente an – diagnostisch wie therapeutisch. Antibiotika zuletzt, lautet die Devise.

Von Thomas Meissner

Antibiotika sind nicht die erste Wahl!

Bei unkomplizierter Zystitis ist keine Urinkultur nötig. Es genügen symptombezogene Untersuchung und ein validierter Fragebogen.

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Antibiotika wann immer es geht vermeiden – unter diesem Aspekt sind die Empfehlungen zum Umgang mit ambulant erworbenen, unkomplizierten, bakteriellen Harnwegsinfektionen (HWI) bei Erwachsenen in diesem Jahr aktualisiert worden. Die antibiotische Therapie übe einen enormen Selektionsdruck aus, sowohl auf die an der Infektion beteiligten Bakterien als auch auf die kollaterale Flora, warnen eindringlich Dr. Jennifer Kranz aus Eschweiler und Kollegen in einer zusammenfassenden Darstellung der aktualisierten S3-Leitlinie (Urologe 2017; 56: 746-758). "Ein umsichtiger Umgang mit Antibiotika in diesem Bereich ist deswegen von außerordentlichem Interesse", heißt es dort. Nur so könne auf lange Zeit die Nachhaltigkeit der antibiotischen Therapie gesichert werden.

Klinisches Bild entscheidend

Was heißt das konkret? Erstens: Eine "asymptomatische HWI" gibt es nicht. Unterschieden werden die klinisch symptomatische HWI und die asymptomatische Bakteriurie. Letzteres bedeutet, dass eine Kolonisation vorliegt, nicht aber eine Infektion. Konsequenterweise raten die Leitlinienautoren unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) ausdrücklich von einem systematischen Screening auf die asymptomatische Bakteriurie ab, egal ob es sich um junge Frauen handelt, um Schwangere, Frauen in der Postmenopause, junge Männer oder um Diabetes-Patienten. Entscheidend für das einzusetzende diagnostische Instrumentarium ist das sich bietende klinische Bild.

Zweitens: Bei akuter unkomplizierter Zystitis ist keine Urinkultur erforderlich. Die Diagnose kann mit einer symptombezogenen Untersuchung sowie mit Hilfe des validierten Fragebogens ACSS (Acute Cystitis Symptom Score) "mit hoher Sicherheit" gestellt werden. Die revidierte deutsche Version des Bogens mit 14 Fragen ist im Internet frei verfügbar (Urologe 2017; 56: 364-366).

Gesondertes Vorgehen bei Männern

Eine Ausnahme sind junge Männer mit HWI. Bei ihnen ist die Diagnose "unkomplizierte HWI" nur bei Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig. Die Diagnose schließt bei ihnen die Bestätigung durch eine Bakterienkultur ein. Bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis wird ebenfalls die Urinuntersuchung einschließlich Kultur empfohlen. Ähnliches gilt bei rezidivierenden HWI, also wenn mindestens zwei Episoden innerhalb von sechs Monaten oder mindestens drei Episoden innerhalb eines Jahres auftreten.

Immunprophylaxe vor Antibiose

Drittens: Gerade, weil sich bei Erregern unkomplizierter Harnwegsinfektionen das Resistenzniveau in den vergangenen Jahren signifikant erhöht hat, muss das therapeutische Konsequenzen haben. Unkomplizierte HWI bei nicht-schwangeren, prämenopausalen Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen heilen in zu 30 bis 50 Prozent spontan innerhalb einer Woche. Zwar kann das mit Antibiotika beschleunigt werden. Aus langfristiger Perspektive ist das aber keine gute Idee. Ratsam ist dagegen die fundierte Hygiene- und Sexualberatung sowie die Prüfung der täglichen Trinkmenge und der Miktionsgewohnheiten.

Dies ist zugleich die erste Maßnahme, um rezidivierenden Harnwegsinfektionen vorzubeugen. Bevor solchen Frauen eine antibiotische Langzeitprävention angeboten wird, soll laut Leitlinie ein dreimonatiger Versuch mit dem Immunprophylaktikum Uro-Vaxom® oral vorgenommen werden. Eine weitere Option sind parenterale wöchentliche Injektionen mit StroVac®. Darüber hinaus empfehlen die Leitlinienautoren Mannose oder als Alternative Phytotherapeutika wie Präparate aus Bärentraubenblättern, Kapuzinerkresse und Meerrettichwurzel.

[03.07.2017, 07:58:43]
Thomas Georg Schätzler 
"Urodynamische" Defizite 2.0
Den Feststellungen und Empfehlungen: "Unkomplizierte HWI [Harnwegsinfekte] bei nicht-schwangeren, prämenopausalen Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen heilen zu 30 bis 50 Prozent spontan innerhalb einer Woche. Zwar kann das mit Antibiotika beschleunigt werden. Aus langfristiger Perspektive ist das aber keine gute Idee. Ratsam ist dagegen die fundierte Hygiene- und Sexualberatung sowie die Prüfung der täglichen Trinkmenge und der Miktionsgewohnheiten" ist uneingeschränkt zuzustimmen.

Doch wenn vorwissenschaftlich mit völlig ungesicherten Erkenntnissen wie: „Bevor solchen Frauen eine antibiotische Langzeitprävention angeboten wird, soll laut Leitlinie ein dreimonatiger Versuch mit dem Immunprophylaktikum Uro-Vaxom® oral vorgenommen werden. Eine weitere Option sind parenterale wöchentliche Injektionen mit StroVac®. Darüber hinaus empfehlen die Leitlinienautoren Mannose oder als Alternative Phytotherapeutika wie Präparate aus Bärentraubenblättern, Kapuzinerkresse und Meerrettichwurzel“ gehandelt wird, ist zumindest bei den letztgennannten drei Empfehlungen das Stadium des para-medizinischen „Kräutergärtleins“ erreicht.

Die Erkenntnislage zum Immunprophylaktikum Uro-Vaxom® mit dem Evidenzgrad 1a-B anzugeben ist m. E. grob fahrlässig:
1. Ist dieses Medikament als Heil und Linderungsversuch für die vertragsärztliche Versorgung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gar nicht verordnungs- und erstattungsfähig (Regress selbst erlebt!)
2. Bezieht sich eine angebliche Meta-Analyse von NABER, K.G. et al.: Int. J. Antimic. Agents 2009; 33: 111-9 auf eine dubiose 12 Jahre alte Doppelblindstudie von BAUER, H.W. et al.: Eur. Urol. 2005; 47: 542-8.
3. Die jetzt aktualisierte S-3-Leitlinie wurde diesbezüglich o h n e Nachweis einer 1a-B Evidenz einfach abgeschrieben: Vgl. Deutsche Gesellschaft für Urologie et al.: S-3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, Stand 17. Juni 2010; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_ Harnwegsinfektionen.pdf

Für parenterale wöchentliche Injektionen (i.d.R. über 3 Wochen als IGeL-Leistung) mit StroVac® wird in der Originalpublikation ebenso wie für die Phytotherapie nur ein Evidenz-Level von 1b-C angegeben.
https://www.springermedizin.de/epidemiologie-diagnostik-therapie-praevention-und-management-unk/12255044?fulltextView=true
StroVac® mit dem Evidenzgrad 1b-C ist ebenso wie Uro-Vaxom® für die vertragsärztliche Versorgung gar nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungs- und erstattungsfähig.

Daraus folgt für mich als "Familiy-Medicine"-Experte, dass die zusammenfassende Darstellung der aktualisierten S3-Leitlinie (Urologe 2017; 56: 746-758) mit dem Titel: "Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten - Aktualisierung 2017 der interdisziplinären AWMF S3-Leitlinie" von Dr. J. Kranz et al. unter
https://www.springermedizin.de/epidemiologie-diagnostik-therapie-praevention-und-management-unk/12255044 mit der zentralen Botschaft: "Ein umsichtiger Umgang mit Antibiotika in diesem Bereich ist deswegen von außerordentlichem Interesse" nicht das Papier wert ist, auf dem es ausgedruckt werden könnte.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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[30.06.2017, 10:32:40]
Thomas Georg Schätzler 
Hier passt aber "urodynamisch" auch gar nichts zusammen!
Die
"Schlussfolgerung - Die aktualisierte deutsche S3-Leitlinie stellt eine umfassende Sammlung evidenz- und konsensbasierter Empfehlungen zur Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten dar. Antibiotic Stewardship-Aspekte haben wesentlich die therapeutischen Empfehlungen geprägt. Eine breite Implementierung in alle behandelnden Fachgruppen ist notwendig, um eine vorausschauende Antibiotikapolitik zu gewährleisten und damit eine Versorgungsverbesserung zu erzielen"...

passt nun wirklich überhaupt nicht zum Titel: "Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten - Aktualisierung 2017 der interdisziplinären AWMF S3-Leitlinie" von Dr. J. Kranz et al.
https://www.springermedizin.de/epidemiologie-diagnostik-therapie-praevention-und-management-unk/12255044

Harnwegsinfekte, gleich ob unkompliziert, kompliziert, akut, chronisch, bakteriell und/oder viral bedingt, sind ebenso dynamisch-infektiologische wie urodynamische Prozesse. Und es gibt kaum einen klinisch oder ambulant Tätigen, der nicht schon mehrmals komplikationsbehaftete Verläufe erlebt hat, wie sich aus einem scheinbar völlig unkomplizierten Harnwegsinfekt ein komplizierter Verlauf bis hin zur Uro-Sepsis und der Notwendigkeit einer Nephrektomie entwickeln kann.

Unverständlich bleibt, wie das Autorenteam einerseits zusammenfassend behauptet: "Die Leitlinie beinhaltet die aktuelle Evidenz zum rationalen Einsatz antimikrobieller Substanzen zur Reduktion eines unangemessenen Einsatzes bestimmter Antibiotikaklassen und zur Vermeidung der Entwicklung von Resistenzen."

Andererseits jedoch auflistet: "Für die Therapie der unkomplizierten Zystitis sind in erster Linie Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam oder Trimethoprim (unter Beachtung der örtlichen Resistenzsituation) zu empfehlen. Fluorchinolone und Cephalosporine sollen hier nicht als Antibiotika der ersten Wahl eingesetzt werden. Fluorchinolone und Cephalosporine sollen hier nicht als Antibiotika der ersten Wahl eingesetzt werden."

Doch warum werden dann genau dieselben problematischen Antibiotika empfohlen? "Bei einer unkomplizierten Pyelonephritis mit leichten bis moderaten Verlaufsformen sollen vorzugsweise Cefpodoxim, Ceftibuten, Ciprofloxacin oder Levofloxacin als orale Antibiotika eingesetzt werden.

Da führt der Begriff ABS (Antibiotic Stewardship), übersetzt als “Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva” weder formal noch inhaltlich weiter.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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