HINTERGRUND
"Bei Hepatitis B soll unbedingt nach C- und D-Viren gesucht werden"
Patienten mit Hepatitis B sollten unbedingt auf Hepatitis-C-Viren (HCV) und Hepatitis-D-Viren (HDV) getestet werden. Denn Koinfektionen mit diesen beiden Hepatitisviren-Typen kommen viel häufiger vor als bisher angenommen. Darauf hat Privatdozent Dr. Heiner Wedemeyer aus Hannover beim Gastroenterologen-Kongreß in Köln hingewiesen.
Mehr als 60 000 Patienten mit Hepatitis B haben Koinfektion
Mindestens jeder zehnte der etwa 600 000 an chronischer Hepatitis B erkrankten Patienten in Deutschland ist gleichzeitig mit einem zweiten Hepatitisvirus-Typ infiziert. Nach Schätzungen von Spezialisten gibt es 30 000 bis 60 000 Koinfektionen mit HCV und 25 000 bis 40 000 Koinfektionen mit HDV.
Die Mehrheit der Betroffenen stammt entweder aus Südosteuropa oder aus den ehemaligen Sowjetrepubliken in Mittelasien wie Kasachstan, Tadschikistan oder Kirgistan, wie eine Untersuchung ergab (Z Gastroenterol 41, 2003, 523). Nur etwa zwölf Prozent der mit mehreren Hepatitisvirus-Typen Infizierten waren deutscher Herkunft, berichtete Wedemeyer auf einer Veranstaltung von Hoffmann-La Roche. Er empfahl für Migranten aus den genannten Ländern besonders dringlich eine Untersuchung auf HCV und HDV.
Problem bei HBV plus HCV: Virus-Reaktivierung nach Therapie
Bei Patienten mit Hepatitis B verschlechtert eine HCV-Koinfektion die Prognose. Als mögliche Ursachen dafür gelten ein schnelleres Fortschreiten der Leberfibrose und ein schlechteres Ansprechen auf die Interferon-Therapie. Beide Hypothesen werden durch mehrere Studien gestützt.
Erschwert wird die Therapie bei Hepatitis B und Koinfektion mit HCV durch die Tatsache, daß in der Mehrzahl der Infektionen einer der Virus-Typen dominiert und die Replikation des anderen Virus-Typs unterdrückt. Werden etwa die HCV eliminiert, kann es anschließend zu einer fulminanten Reaktivierung von HBV kommen.
Reaktivierungen sowohl von HBV als auch von HCV nach Therapie wurden beobachtet ("Hepatology" 37, 2003, 568): Von 21 Patienten mit dominierender HCV-Infektion, die mit Interferon alpha plus Ribavirin behandelt worden waren, erreichten 43 Prozent einen dauerhaft negativen HCV-RNA-Status, ebenfalls 43 Prozent eine dauerhafte GPT-Normalisierung. Doch bei vier dieser Patienten fanden HBV-Reaktivierungen statt. Umgekehrt kam es bei einem von drei antiviral behandelten Patienten mit führender HBV-Infektion zwar zu einer HBV-Eliminierung, aber prompt zu einer HCV-Reaktivierung.
Bei Koinfektionen sind Spezialisten gefragt
Fügt man also koinfizierten Patienten mit einer Therapie eher Schaden zu statt ihnen zu nützen? Bei klarer Therapieplanung wohl nicht. Patienten mit Hepatitis-Koinfektionen können heute behandelt werden; diese Therapie sollte aber von Spezialisten gemacht werden, so der Konsens.
Wedemeyers Empfehlung: Zunächst wird histologisch der Fibrosestatus der Leber bestimmt. Bei fehlender Fibrose stellt er die Indikation zur Therapie zurückhaltend, bei nachgewiesener Fibrose sollte behandelt werden. Anschließend wird geprüft, welches Virus dominiert.
Als Therapie steht bei dominierender HCV-Infektion die Kombination PEG-Interferon (vom Unternehmen als Pegasys® angeboten) plus Ribavirin (vom Unternehmen als Copegus®) zur Verfügung; diese Therapie wird auch bei alleiniger HCV-Infektion eingesetzt. Bei HBV-Dominanz und fortgeschrittener Fibrose werden Nukleosidanaloga eingesetzt.
HDV können nur zusammen mit Hepatitis-B-Viren auftreten
Etwas anderes sieht es aus, wenn Patienten mit Hepatitis B zusätzlich mit HDV infiziert sind.
Hepatitis-D-Viren benötigen zu ihrer Replikation die Hüllen von HBV, so daß HDV immer in Kombination mit einer HBV-Infektion auftritt. Diese Koinfektion führt bei 70 bis 90 Prozent der Betroffenen zu schweren chronischen Verläufen und stellt damit die aggressivste bekannte Hepatitisform dar. Im Gegensatz zur Hepatitis C existiert bisher kein erfolgreiches Behandlungsschema gegen Hepatitis-D-Viren. Antivirale Substanzen, die gegen HBV wirksam sind, wie Lamivudin und Famciclovir, sind bei HDV unwirksam. Interferon scheint einen gewissen Effekt auf HDV zu haben.
PEG-Interferon und Adefovir werden gegen HDV gerade in Studien geprüft.
FAZIT
Bei chronischer Hepatitis-B-Infektion sollten Patienten auch auf Hepatitis-C- und -D-Viren getestet werden. Denn Koinfektionen sind viel häufiger als bislang angenommen. Mindestens 60 000 Patienten sollen betroffen sein. Koinfektionen kommen vor allem Menschen aus Südosteuropa und ehemaligen Sowjetrepubliken in Mittelasien wie Kasachstan, Tadschikistan oder Kirgistan vor. Sie verschlechtern die Prognose der Betroffenen. Die Therapie ist bei Doppel-Infektionen anspruchsvoll und gehört in die Hand von Spezialisten.
