Rektumkarzinom
Warten kann sich manchmal lohnen
Nicht immer muss beim Rektumkarzinom nach neoadjuvanter Therapie sofort operiert werden. Bei einer Komplettremission kann länger als bisher gewartet werden, bevor eine Entscheidung zur Op gefällt wird.
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Ein polypöses Rektumkarzinom im Sonogramm: Ist es heutzutage noch gerechtfertigt, jeden von dieser Krankheit betroffenen Patienten bald zu operieren?
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STUTTGART. Der aktuellen Leitlinie zum Rektumkarzinom vom September 2012 zufolge, die auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) abrufbar ist, ist bei allen Tumoren mit höherem Risiko die totale mesorektale Exzision (TME) weiterhin der Standard.
Daran hat Professor Claus Rödel vom Universitätsklinikum in Frankfurt am Main bei der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie in Stuttgart erinnert.
Bei T1,T2N0-Tumoren im Stadium I wird die primäre TME empfohlen, also ohne neoadjuvante Therapie. Die Leitlinie beruht auf den Daten von mehr als 10.000 Patienten in randomisierten Studien.
Ist der Tumor weiter fortgeschritten (Stadium II bis III), werden in Deutschland zuvor die Kurzzeitbestrahlung oder die präoperative Radiochemotherapie und danach die TME (oder die partielle ME bei Tumoren im oberen Rektumdrittel) gewählt.
Radiochemotherapie überlegen
Klar ist auch: Die Radiochemotherapie ist der alleinigen Bestrahlung überlegen. Unklar ist allerdings, ob durch Oxaliplatin eine weitere Erhöhung der Rate an pathologisch kompletten Remissionen (pCR) erreicht werden kann.
Dazu ist derzeit keine klare Aussage möglich. In der Leitlinie heißt es, dass Langzeitergebnisse randomisierter Studien zur Kombination von 5-FU oder Capecitabin mit Oxaliplatin noch ausstehen und diese Kombinationen außerhalb von Studien für die Radiochemotherapie derzeit nicht empfohlen werden.
Auch zur Strategie, durch eine Erhöhung der Strahlendosis das Therapieergebnis zu verbessern, gibt es nur eine randomisierte Studie.
Derzeit gebe es keinen Grund, von der etablierten 5-FU- und Capecitabin-haltigen Therapie mit Bestrahlung abzuweichen, so Rödel. Eine Eskalation der Strahlendosis auf über 50 Gy sei bei einer geplanten Op sicher nicht nötig.
"Der Standard beim Rektumkarzinom ist gut etabliert", so Rödel, aber es würden inzwischen neue Strategien entwickelt. Ist es gerechtfertigt, jeden Patienten bald zu operieren?
Nach den Erfahrungen der Chirurgin Professor Angelita Habr-Gama aus Sao Paulo in Brasilien kann man bei manchen Patienten tatsächlich zunächst auf die Operation verzichten.
Beim Monitoring stelle sich die Frage, ob die Wirksamkeit der Therapie nicht zu früh beurteilt werde.
In der französischen Studie Lyon R90-01, der einzigen randomisierten Studie dazu, bei der die Beurteilung nach zwei oder erst nach sechs bis acht Wochen nach Ende der Neoadjuvanz erfolgte, stellte sich heraus, dass bei längerem Warten die Zahl der Patienten mit einer pCR mit 71 vs. 53 Prozent signifikant höher liegt (J Clin Oncol 1999; 17: 2396-2402).
Befundbeurteilung nach Wochen
Rödel: "Es ist spannend zu sehen, dass der eigentliche Effekt beobachtet wird, wenn man einfach länger wartet." Es sollte daher nicht bereits nach vier Wochen, sondern erst nach sechs Wochen beurteilt werden.
Habr-Gama habe in einer neuen Studie die neunwöchige Wartezeit genutzt, um eine zusätzliche Chemotherapie zu geben. Die klinische Remissionsrate lasse sich so weiter erhöhen.
Nach Ansicht von Habr-Gama und ihren Kollegen sieht es derzeit so aus, dass das günstigste Intervall zwischen 8 und 12 Wochen liegt (CA Cancer J Clin 2012; 62: 173-202).
Voraussetzung für die "watch and wait"-Strategie sei, dass der Patient darüber informiert werde, dass das noch kein etabliertes Standardverfahren ist, betonte Rödel.
