Ärzte Zeitung online, 23.11.2017
 

Gelenke

Vom Sinn und Unsinn medikamentöser Therapien bei Arthrose

Arthrosebeschwerden sind weit verbreitet und bisher nur begrenzt medikamentös behandelbar. Ein Update zur Evidenzlage medikamentöser Therapien wurde beim DKOU-Kongress in Berlin präsentiert.

Von Wiebke Kathmann

Vom Sinn und Unsinn medikamentöser Therapien bei Arthrose

Wichtige basistherapeutische Maßnahmen bei Arthrose sind Gewichtsreduktion und Kräftigung der Kniestrecker.

© psdesign/stock.adobe.com

Multiple biopsychosoziale Faktoren werden für die Entstehung einer Arthrose verantwortlich gemacht, so Dr. Timo Nees, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg. Dabei gehe es nicht nur um die Knorpeldestruktion, sondern um immunologische Mechanismen im Gefolge der anfänglichen mechanischen Schädigung des Knorpels, die zu einer enzymatischen Gelenkdestruktion führen.

"Durch die inflammatorische Suppe kommt es zur Sensibilisierung der Schmerzfasern und Antwort von Nozizeptoren, die letztlich zu Einschränkungen von Alltagaktivitäten, Lebensqualität, Schlaf, Stimmung und sozialer Teilhabe führen", sagte Nees beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin. Auch wenn diese Mechanismen inzwischen gut verstanden sind, gibt es laut Nees weiterhin wenig Evidenz für den Einsatz von medikamentösen Interventionen.

NSAR: Nutzen-Risiko-Abwägung wichtig

Wie eine umfassende aktuelle Netzwerk-Metaanalyse (Lancet 2017; 390(10090): e21-e33) bestätigte, sind die häufig eingesetzten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zwar zur akuten Reduktion von Schmerzen geeignet; für eine langfristige Wirksamkeit gebe es dagegen keine Evidenz.

Weil insbesondere in der typischen Altersgruppe der Arthrosepatienten unerwünschte kardiovaskuläre und gastrointestinale Arzneimittelwirkungen zu beachten sind, plädierte Nees für eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung und bei moderaten bis starken Schmerzen für einen zeitlich begrenzten Einsatz von NSAR. Eine NSAR-Dauermedikation sei nicht sinnvoll, auch wenn Patienten dies oft täten.

Chondroprotektiva: Unklare Evidenz

Für orale Chondroprotektiva sei die Evidenzlage widersprüchlich. In einer Metaanalyse fand sich zwar ein moderater bis starker Effekte auf den Arthroseschmerz. Allerdings sei aufgrund der Unterstützung durch Hersteller von einem Publikationsbias auszugehen und die Qualität der eingeschlossenen Studien eher mäßig, so Nees.

In einer weiteren großen multizentrischen randomisierten Studie mit Gonarthose-Patienten wurde dagegen weder für 1500 mg/d Glukosaminsulfat, noch für 1200 mg/d Chondroitinsulfat, noch für die Kombination aus beiden ein Effekt gegenüber Placebo erzielt. Da der symptomatische Effekt weiterhin unklar sei, aber keine erheblichen Sicherheitsbedenken stünden, könne der Placeboeffekt genutzt werden, so Nees. Ein krankheitsmodifizierender Effekt sei aber nicht zu erwarten.

Glukokortikoide: kurzfristig bei aktivierter Arthrose

Für intraartikulär applizierte Glukokortikoide ist laut Nees zwar ein dezenter Effekt auf Schmerz und Funktion belegt, die Qualität der Evidenz aber wiederum eher niedrig. Aufgrund der präsentierten Datenlage hält Nees eine Therapie mit intraartikulären Glukokortikoiden bei aktivierter Arthrose mit starken Schmerzen und Ergussbildung zur kurzfristigen Schmerzlinderung für sinnvoll, wenn andere Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren oder Kontraindikationen für sie vorliegen.

Unsinnig seien eine langfristige Behandlung, der Einsatz bei geringen Beschwerden und Injektionsintervalle von weniger als drei Monaten.

Hyaluronsäure: Therapiealternative ohne klare Evidenz

Auch für eine Schmerzreduktion und Verbesserung des Knorpelstoffwechsels durch intraartikulär applizierte Hyaluronsäure gibt es keine klare Evidenz. Die Daten sprechen für einen klinisch nicht bedeutsamen Effekt auf den Arthroseschmerz, der gegen die mit allen intraartikulären Injektionen verbundenen Risiken abgewogen werden muss.

Zudem bestehe aufgrund der Gewinnung aus Hahnenkämmen ein Allergiepotenzial und für Patienten eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung, bemerkte Nees in Berlin. Aufgrund des im Vergleich zu oralen Medikamenten erheblichen Placeboeffektes hielt Nees diese Intervention dennoch in Einzelfällen bei älteren Patienten mit geringen bis mittelgradigen Beschwerden und Kontraindikationen beziehungsweise hohem Risiko einer NSAR-Therapie für gerechtfertigt.

Insgesamt sind aus Nees' Sicht basistherapeutische Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und Kräftigung der Kniestrecker wichtige Maßnahmen, solange die Evidenz für medikamentöse Interventionen so beschränkt ist.

[23.11.2017, 14:00:54]
Dr. Dr. Stefan Graf 
Falscher Adressat
Sehr geehrter Herr Dr. Linnenbaum,
bei allem Respekt vor Ihrer ärztlicher Erfahrung. In meinem Empfinden geht Ihre Kritik an den falschen Andressaten. Die Autorin Frau Kathmann gibt hier mit aller gebotenen Neutralität, mit Expertenzitaten und Verweis auf evidenzbasierte Studien, Inhalte des diesjährigen DGOU-Kongresses im Oktober in Berlin wieder. Da ich selbst diesen Kongress besucht habe, kann ich die von Frau Kathmann genannten Inhalte vollumfänglich bestätigen und in ihrem Text keine einseitige Berichterstattung erkennen. Ebensowenig kann ich Ihr Empfinden, lieber Herr Dr. Linnenbaum, einer "Abqualifizierung konservativer Maßnahmen" teilen. Nach aktueller Studienlage und den auf dem Kongress referierten Expertenvorträgen sind Gewichtreduktion und Muskelaufbau wirksame konservative Maßnahmen. Es wird im Text auch keine "einseitige Kräftigung der Kniestrecker" empfohlen, sondern von einer "BASISmaßnahme" gesprochen, die natürlich im Rahmen eines insgesamt stabilisierenden, auch fasziale Strukturen einschließenden Muskelaufbau- und Stabilisierungstrainings erfolgen sollte. Wenn die aktuelle Studienlage keine überzeugenden Wirkungen medikamentöser Therapien hergibt, bedeutet es ja nicht, dass Sie, lieber Herr Dr. Linnenbaum, nicht durchaus positive Erfahrungen bei manchen Patienten damit gemacht haben. Aber die Autorin kann nur das berichten, was datenbasiert publiziert wird. Und zu guter Letzt kann ich eine Proklamierung operativer Maßnahmen in Frau Kathmanns Beitrag überhaupt nicht ausmachen. Der allmeneine Tenor auf dem Kongress war: "OP als ultima ratio, wenn alle konservativen Optionen ausgeschöpft sind". Ich möchte abschließend noch betonen, dass ich selbst die Autorin nicht persönlich kenne und keinerlei Beziehungen zu chirugischen oder pharmazeutischen Einrichtungen habe und keine pekuniären oder sonstigen Vorteile aus diesem Kommentar beziehe.
Ich bitte Sie, meine Auführungen keinesfalls als persönliche Kritik zu werten, sondern einzig als sachbezogenen Diskussionsbeitrag.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. Stefan Graf - Molekularbiologe Berlin zum Beitrag »
[23.11.2017, 07:53:44]
Dr. Franz J. Linnenbaum 
Mehr fällt dem Autor also nicht ein
Kurz gesagt: Alle konservativ orthopädischen Maßnahmen für die Therapie der Arthrose werden abqualifiziert. nur Gewichtsreduction und Kräftigung der Kniestreckerb sind sinnvoll. Eine dauerhafte Gewichtsreduktion deutlcih übergewichtiger Patienten ist jedenfalls unwahrscheinlichlicher als ein Placeboeffekt ärztlicher Therapie. Und die Empfehlung, einseitig die Kniestrecker zu kräftigen und die anderen Kniestabilisatoren ausser Acht zu lassen zieut davon, dass man wenig Kenntnisse von der Materie hat und noch weniger Erfahrung. Es sieht schon so aus wie man sich gedacht hat: Auftragsarbeit des Klinikchefs an den Assistenzarzt, eine Publikation zu verfertigen, die letztendlich nachweist, dass ausschließlich operative Ersatzmassnahmen sinnvoll, richtig, evidenzbasierten usw. sind. Schade, es ist nicht hilfreich, dieses Lied immer wieder zu wiederholen. zum Beitrag »

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