Vom Sinn und Unsinn medikamentöser Therapien bei Arthrose

Multiple biopsychosoziale Faktoren werden für die Entstehung einer Arthrose verantwortlich gemacht, so Dr. Timo Nees, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg. Dabei gehe es nicht nur um die Knorpeldestruktion, sondern um immunologische Mechanismen im Gefolge der anfänglichen mechanischen Schädigung des Knorpels, die zu einer enzymatischen Gelenkdestruktion führen.

"Durch die inflammatorische Suppe kommt es zur Sensibilisierung der Schmerzfasern und Antwort von Nozizeptoren, die letztlich zu Einschränkungen von Alltagaktivitäten, Lebensqualität, Schlaf, Stimmung und sozialer Teilhabe führen", sagte Nees beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin. Auch wenn diese Mechanismen inzwischen gut verstanden sind, gibt es laut Nees weiterhin wenig Evidenz für den Einsatz von medikamentösen Interventionen.

NSAR: Nutzen-Risiko-Abwägung wichtig

Wie eine umfassende aktuelle Netzwerk-Metaanalyse (Lancet 2017; 390(10090): e21-e33) bestätigte, sind die häufig eingesetzten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zwar zur akuten Reduktion von Schmerzen geeignet; für eine langfristige Wirksamkeit gebe es dagegen keine Evidenz.

Weil insbesondere in der typischen Altersgruppe der Arthrosepatienten unerwünschte kardiovaskuläre und gastrointestinale Arzneimittelwirkungen zu beachten sind, plädierte Nees für eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung und bei moderaten bis starken Schmerzen für einen zeitlich begrenzten Einsatz von NSAR. Eine NSAR-Dauermedikation sei nicht sinnvoll, auch wenn Patienten dies oft täten.

Chondroprotektiva: Unklare Evidenz

Für orale Chondroprotektiva sei die Evidenzlage widersprüchlich. In einer Metaanalyse fand sich zwar ein moderater bis starker Effekte auf den Arthroseschmerz. Allerdings sei aufgrund der Unterstützung durch Hersteller von einem Publikationsbias auszugehen und die Qualität der eingeschlossenen Studien eher mäßig, so Nees.

In einer weiteren großen multizentrischen randomisierten Studie mit Gonarthose-Patienten wurde dagegen weder für 1500 mg/d Glukosaminsulfat, noch für 1200 mg/d Chondroitinsulfat, noch für die Kombination aus beiden ein Effekt gegenüber Placebo erzielt. Da der symptomatische Effekt weiterhin unklar sei, aber keine erheblichen Sicherheitsbedenken stünden, könne der Placeboeffekt genutzt werden, so Nees. Ein krankheitsmodifizierender Effekt sei aber nicht zu erwarten.

Glukokortikoide: kurzfristig bei aktivierter Arthrose

Für intraartikulär applizierte Glukokortikoide ist laut Nees zwar ein dezenter Effekt auf Schmerz und Funktion belegt, die Qualität der Evidenz aber wiederum eher niedrig. Aufgrund der präsentierten Datenlage hält Nees eine Therapie mit intraartikulären Glukokortikoiden bei aktivierter Arthrose mit starken Schmerzen und Ergussbildung zur kurzfristigen Schmerzlinderung für sinnvoll, wenn andere Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren oder Kontraindikationen für sie vorliegen.

Unsinnig seien eine langfristige Behandlung, der Einsatz bei geringen Beschwerden und Injektionsintervalle von weniger als drei Monaten.

Hyaluronsäure: Therapiealternative ohne klare Evidenz

Auch für eine Schmerzreduktion und Verbesserung des Knorpelstoffwechsels durch intraartikulär applizierte Hyaluronsäure gibt es keine klare Evidenz. Die Daten sprechen für einen klinisch nicht bedeutsamen Effekt auf den Arthroseschmerz, der gegen die mit allen intraartikulären Injektionen verbundenen Risiken abgewogen werden muss.

Zudem bestehe aufgrund der Gewinnung aus Hahnenkämmen ein Allergiepotenzial und für Patienten eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung, bemerkte Nees in Berlin. Aufgrund des im Vergleich zu oralen Medikamenten erheblichen Placeboeffektes hielt Nees diese Intervention dennoch in Einzelfällen bei älteren Patienten mit geringen bis mittelgradigen Beschwerden und Kontraindikationen beziehungsweise hohem Risiko einer NSAR-Therapie für gerechtfertigt.

Insgesamt sind aus Nees' Sicht basistherapeutische Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und Kräftigung der Kniestrecker wichtige Maßnahmen, solange die Evidenz für medikamentöse Interventionen so beschränkt ist.