Ärzte Zeitung, 03.11.2017
 

Rechtsmedizin

Todesursache bleibt zu oft im Dunkeln

Die Qualität der ärztlichen Leichenschau in Deutschland ist schlecht, auch die Totenscheine werden oft falsch und flüchtig ausgefüllt. Die Folge: Die amtliche Todesursachenstatistik ist fehlerhaft. Das sagt der Rostocker Gerichtsmediziner Dr. Fred Zack.

Von Christian Beneker

Todesursache bleibt zu oft im Dunkeln

Nur bei Zweifeln an einer natürlichen Todesursache wird eine Obduktion angeordnet. © Rene Kampfer / Panthermedia.net

Die Hälfte aller Leichenschaudiagnosen müssen nach einer Obduktion korrigiert werden. Mehr noch. Nicht nur die Leichenschaudiagnosen sind häufig falsch, auch die Totenscheine sind oft fehlerhaft ausgefüllt. Das sagt der Rostocker Gerichtsmediziner Dr. Fred Zack.

Er und sein Team haben 10.000 Todesbescheinigungen aus dem Einzugsgebiet des Krematorium Rostock aus den Jahren 2012 bis 2015 ausgewertet, und sie haben festgestellt: 27 Prozent aller Totenscheine wiesen mindestens einen schwerwiegenden Fehler auf. In Zahlen: Das Team um Zack stellte 3116 schwerwiegende und darüber hinaus 35.736 leichte Fehler fest.

Die gegenwärtige amtliche Todesursachenstatistik, die lediglich auf Angaben der Todesbescheinigungen beruht, sei denn auch "Augenwischerei", folgert Zack. Es müssten viel mehr Sektionen vorgenommen werden.

Eine Forderung, die kürzlich auch der Marburger Bund erhob. Jeder zehnte Tote in Deutschland sollte obduziert werden, forderte der Vorsitzende des Marburger Bundes, Rudolf Henke. Damit solle die Todesursachenstatistik in Deutschland genauer werden.

Leichenöffnung nur bei zwei Prozent

Professor Dr. Burkhard Madea, Direktor des Instituts für Rechtsmedizin in Bonn, geht noch weiter. Er fordert sogar: "20 bis 30 Prozent aller Verstorbenen müssten in Deutschland obduziert werden." Nach "validen Schätzungen", wie Madea sagt, werde in Deutschland aber nur bei rund zwei Prozent der Toten eine gerichtlich veranlasste Leichenöffnung vorgenommen und bei nur ein bis drei Prozenteine klinische Obduktion.

Gerichtliche Obduktionen werden in Deutschland auf Antrag der Staatsanwaltschaft nach Paragraf 87 Strafprozessordnung vorgenommen. "Ungefähr zwei Prozent der Verstorbenen werden in Deutschland gerichtlich obduziert. Das sind jährlich 17.000 bis 18.000 Obduktionen bei weit über 800.000 Todesfällen im Jahr", sagt Madea.

Die Zahl sei niedrig, weil Leichenöffnungen nur dann angeordnet werden, wenn Zweifel an einer natürlichen Todesursache bestehen. Da Totenschein und Leichenschau oft nicht genügend sorgfältig gemacht werden, erklärt sich die geringe Zahl der gerichtlichen Obduktionen.

Womöglich hätten die Untaten des ehemaligen Krankenpflegers Niels H. auf den Intensivstationen in den Kliniken Delmenhorst und Oldenburg wenn nicht ganz verhindert, so doch früher entdeckt werden können. H. sitzt wegen Mordes im Gefängnis und wird verdächtigt, mehr als 80 weitere Patienten mit zu hoch dosierten Medikamenten getötet zu haben.

Dramatisch in den Keller gegangen

Aber es geht nicht nur um mögliche Tötungsdelikte. So kann eine Leichenöffnung auch im Falle unklarer Todesursachen von Krankenhaus-Patienten vorgenommen werden. Die Rede ist von den klinischen Obduktionen in Unikliniken oder großen Krankenhäusern, die über eine Pathologie verfügen.

Aber auch die klinischen Obduktionen "sind dramatisch in den Keller gegangen", wie Madea sagt. Henke spricht von eine Rate von ein bis drei Prozent.

Zum Vergleich: England und Wales haben zusammen rund 520.000 Todesfälle im Jahr. Die Hälfte wird einem spezialisierten Juristen gemeldet, dem "Coroner". Etwa in der Hälfte dieser Fälle wiederum ordnet der Coroner eine Obduktion an. Er richtet sich dabei nach einem festen Indikationskatalog.

Das heißt: Unabhängig vom Verdacht auf Fremdverschulden werden in England und Wales rund 100.000 Obduktionen vorgenommen.

Auch in der ehemaligen DDR habe es einen Indikationskatalog gegeben, nach dem Obduktionen vorgenommen wurden, unabhängig davon, ob der Staatsanwalt ein Interesse daran hatte. So sei grundsätzlich bei Todesfällen unter 16 Jahren obduziert worden und bei solchen im Umfeld der Geburt, erklärt Madea: "Deutschland ist im Vergleich dazu heute wirklich eine Bananenrepublik!" Aber warum?

Die gerichtlich angeordneten Leichenöffnungen seien relativ selten, weil schon zuvor die Leichenschauen oberflächlich gemacht und die Totenscheine mitunter falsch ausgefüllt worden seien, sagt der Leiter des Gerichtsmedizinischen Institutes in Bremen, Dr. Olaf Cordes.

So kreuzten viele Ärzte etwa bei einem Tod infolge eines Oberschenkelhalsbruches "natürlicher Tod" an. Doch handele es sich dabei um einen unnatürlichen Tod am Ende einer eindeutigen Kausalkette, wie Cordes sagt. Klar, dass solche Leichenschauen die Staatsanwaltschaften selten alarmieren.

In den Krankenhäusern indessen würden Verstorbene vor allem deshalb selten obduziert, weil es Geld koste. Denn es gibt keine Extra-Bezahlung für die Leichenöffnung.

Wird sie vorgenommen, müssen die rund 1000 Euro Kosten von dem Geld bestritten werden, das die Krankenkassen für die Behandlung des noch lebenden Patienten bezahlt haben. "Kurz: Die DRGs werden aufgeteilt. Das könnte ein Grund für die geringe Obduktionsrate sein", vermutet Madea.

Vom Glauben und vom Wissen

Zweitens, so meint der Bonner Gerichtsmediziner, glauben die Krankenhausärzte oft, die Todesursache ihrer Patienten sei klar. "Aber das ist ein Irrglaube." Oft bleibe die Todesursache unentdeckt. In rund zehn Prozent aller Fälle ermittelt eine Autopsie andere Todesursachen, als Klinikärzte vermutet haben, so Madea.

Die Rede ist von den sogenannten Hauptfehlern I (major mistakes, Class 1). Dies sind klinisch nicht erkannte Diagnosen, "die sich während der Obduktion als Grundleiden und/oder als ein Hauptgrund für den Tod des Patienten erweisen. Wäre also die Diagnose rechtzeitig erkannt worden, hätte das Leben des Patienten zumindest zeitweilig verlängert werden können", erklärt Madea.

Drittens habe sich das Aufgabenspektrum der Pathologie gewandelt. Sie greife heute viel mehr in die Behandlung der lebenden Patienten ein, etwa wenn sie mit der Tumorart auch die Medikation eines Patienten mitbestimmt.

"Vor 50, 60 Jahren war die Pathologie dagegen noch ein weitgehend postmortal tätiges Fach", sagt Madea. Heute haben die Krankenhäuser kein Interesse daran, sich mit Dingen zu belasten, die zu einem Negativbudget führen.

Dabei wären Obduktionsergebnisse enorm wichtig für die Patientenversorgung im Land. So könnte in Deutschland endlich ein nationales Mortalitätsregister geschaffen werden, meint Madea.

"Ein Mortalitätsregister berücksichtigt nicht nur die Todesursache, sondern auch den Verlauf der tödlichen Krankheit." Es würde der Forschung dienen und deshalb langfristig auch der Gesundheitsversorgung allgemein. Auch Henke sieht darin das wesentliche Argument für mehr Obduktionen.

Ein erster Schritt

An der Weser wird derzeit ein erster Schritt getan, der zu mehr Obduktionen führen könnte – allerdings könnte das Gegenteil eintreten, wie der Bremer Rechtsmediziner Cordes meint. Seit dem 1. August 2017 ist im Land Bremen die qualifizierte Leichenschau aller Verstorbenen vorgeschrieben, um eventuell unnatürliche Todesfälle zu entdecken.

Sie wird von den sieben Ärzten des Institutes für Rechtsmedizin am Klinikum Bremen Mitte vorgenommen "Wir haben im ersten Monat, im August, rund 500 Leichenschauen gemacht", sagt Cordes. Allerdings könnten nachfolgende Obduktionen nur vorgenommen werden, wenn der Verdacht eines unnatürlichen Todes aufkommt.

Für die Statistik der klinischen Obduktionen spielt die Bremer Leichenschau also keine Rolle. Institutsleiter Cordes meint, dass die qualifizierte Leichenschau die Zahl der Obduktionen sogar noch senken könnte.

"Durch eine vernünftige Leichenschau kann man eventuelle Zweifel an der Todesursache schon mal ausräumen", sagt Cordes. Bisher sei in der neuen qualifizierten Leichenschau aber noch kein unnatürlicher Tod aufgefallen.

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Interview: "Mehr Obduktionen, auch ohne Verdacht"

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Dr. Martin P. Wedig 
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Bereits die kritische Analyse der Krankenakte von Patienten mit komplizierten Verläufen kann die Plausibilität der Todesursachenkette im Leichenschauschein zu Fall bringen. Für die Prüfung von Vertragsärzten sind Stichprobenverfahren vorgesehen. Bei klinischen Todesfällen werden diese nicht praktiziert. Im Falle von Patientenmorden in Niedersachsen brachte ein Oberarzt der Klinik den Stein durch einfache statistische Analysen ins Rollen. Zu seinem Nachteil, denn er wurde in das Fadenkreuz der Ermittler gerückt. Ein sperriges Rechtssystem blockiert eine kritische Betrachtung der Krankenhausletalität. zum Beitrag »
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Dr. Günther Jonitz 
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Dr. Thomas Georg Schätzler 
Qualifizierte Leichenschau durch "Coroner" unumgänglich!
Die Einführung eines staatlich qualifizierten Leichenschauers als "Coroner" ist und bleibt unumgänglich!

Die unterschiedlichen gesetzlichen Regelungen der Länder (kein einheitliches Bundesgesetz) zur ärztlichen Leichenschau stammen aus einer Zeit, als die Haus- und Landärzte noch mit dem Fahrrad zu ihren Patienten unterwegs waren. Wenn sie nicht mit dem offenen Landauer kutschierten oder eines von diesen "modernen", sich selbst bewegenden Automobilen besaßen.

In Klinik und Praxis konnte man damals nicht viel ausrichten. Hausärzte und Internisten konnten Ihren Patienten, frei nach Voltaire "Es ist die Aufgabe des Arztes, den Patienten so lange zu beschäftigen, bis die Natur die Krankheit heilt", nur minimal-interventionell beistehen und sie bis zum Tod eher palliativ als kurativ begleiten. Der Ruf zu einer unverzüglich durchzuführenden ärztlichen Feststellung des Todeszeitpunkts, der Leichenschau und der amtlichen Todesbescheinigung war eine gewisse, lukrative Abwechslung in seltener als heute frequentierten Arztpraxen.

Doch nun ist auch neben dem Saarland mit seiner Initiative für die qualifizierte Leichenschau auch Mecklenburg-Vorpommern in der Jetztzeit angekommen. In Arztpraxen mit moderner interventioneller Untersuchung, Diagnose, Therapie, Palliation, Polymedikation, Multimorbidität, Anspruchshaltung, medizinrechtlicher Absicherung, Termindruck und Zeittaktung ist das Verlassen der Sprechstunde zu einer ausführlichen ärztlichen Leichenschau aus versorgungs- und haftungsrechtlichen Gründen lege artis gar nicht mehr möglich.

Es ist ein Anachronismus, überwiegend von Hausärztinnen und Hausärzten und gelegentlich auch von in der spezialisierten Krankenversorgung tätigen Assistenz-, Fach- und Spezial-Ärzten in Klinik und Praxis unter Zeitdruck und Verantwortung für ihre Lebenden, Spezialkenntnisse und Fähigkeiten der professionellen Leichenschau bei den Toten einzufordern.

Dies gilt auch für den ambulanten/stationären Notdienst. Nicht nur Allgemeinärzte und hausärztliche Internisten sind in Primär- und Sekundärprävention, biografisch begründeter Anamnese, Patienten-Untersuchung, abgestufter und Evidenz-basierter Differenzialdiagnostik, Risiko-Stratifizierung, Krankheitslast adaptierter konservativer und interventioneller Therapie, Schmerzlinderung, Palliation und Sterbebegleitung involviert, weitergebildet, qualifiziert und absorbiert.

Aufgaben eines geschulten und hochqualifizierten Rechtsmediziners mit entsprechender Institutsausstattung oder eines amtlich bestallten Leichenschauers ("Coroner") können sie n i c h t auch noch übernehmen.

Die Inspektion bzw. Untersuchung eines von Fachpersonal herbeigeschafften, vollständig entkleideten, gut ausgeleuchteten und nach Fotodokumentation des Auffindungsortes von Verschmutzungsspuren gereinigten Leichnams gemeinsam mit Assistenzpersonal ist uns niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten einfach nicht möglich. Denn nur dabei könnten versteckte Injektions-, Stich- oder Schusswunden unter dem Haaransatz, diskrete Strangulationsspuren, Erstickung durch äußere Einwirkungen, Schädelbasis-Frakturen, verdächtige Hauteffloreszenzen, aber auch Beibringung von tödlich wirkenden Mitteln in Körperöffnungen, Vergiftungen etc. detektiert werden.

Unter dem Druck einer Notfallsprechstunde, eines übervollen Wartezimmers, der Dokumentation einer gerade ambulant/stationär durchgeführten Intervention, einer besonders Leichenschau-fremden Spezialisierung, einer notwendigen Krankenbeobachtung, der Regelung und Befriedigung persönlich-privater Verrichtungen und Betätigungen, aber auch im Beisein von trauernden, wehklagenden, verstörten, in seltenen Fällen innerlich frohlockenden Angehörigen, ist die korrekte Leichenschau im häuslichen Milieu unter den kritischen Blicken einer sich stetig vergrößernden Trauergemeinde ein fast undurchführbares „Public Viewing“.

Dabei wäre Alles so einfach: Ein staatlich vereidigter und beamtenbesoldeter „Coroner“, wie z. B. in allen Bundesstaaten der USA für über 300 Millionen Menschen gesetzlich geregelt, würde als neutraler, rechtsmedizinisch geschulter Untersucher, Sachverständiger und Amtsperson mit Unterstützung von Hilfskräften das ihm fremde Terrain eines häuslichen oder öffentlichen Auffindungsortes inspizieren und die Trauergemeinde mit der ihm eigenen Professionalität und Autorität in die Schranken weisen. Suspekte, möglicherweise strafrechtlich relevante Umstände würden detektiert und den hinzukommenden Ermittlungsbehörden gegenüber kommuniziert werden.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »

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