Ärzte Zeitung, 23.03.2018

Computer als Entscheider?

Algorithmus versus Arzt

In der Medizin werden riesige Datenmengen produziert. Sie liefern Ärzten Entscheidungshilfen. Das kann auch gefährlich sein.

Ein Leitartikel von Christian Beneker

Mensch und Maschine: Ärzte müssen sich einmischen!

Technik bietet der Medizin immer mehr Möglichkeiten.

© Mathias Ernert, Universitäts-Kl

Wer fürchtet, die Maschinen könnten die Macht übernehmen, sollte Intensivstationen meiden. Hier piept und flimmert es auf allen Kanälen. Was aufgrund der Werte dann medizinisch zu tun ist, entscheiden allerdings immer noch Ärzte. Noch.

Denn die Verlockung, die Datenmassen, die etwa am Intensivbett produziert werden, allein durch Algorithmen deuten zu lassen, ist groß. Darauf machte der Medizinethiker Professor Eckhard Nagel von der Universität Bayreuth auf dem Gesundheitskongress des Westens in Köln aufmerksam.

Sollten Algorithmen eines Tages den Arzt ersetzen können und entscheiden, wann etwa die Beatmung eines Patienten beendet wird? "Wir haben inzwischen eine Entwicklung, dass wir davon ausgehen müssen, dass sich ein Algorithmus selbst optimiert", warnte Nagel.

Das tue ein Algorithmus nach einem einzigen übergeordneten Zielkriterium, zum Beispiel Effizienz. "Das heißt: Alle anderen Logiken werden immer der Effizienz untergeordnet."

Menschen haben eine soziale Logik

Es ging Nagel um das menschliche Maß. Es ordnet keineswegs immer alles einem einzigen Kriterium unter. "Denn Menschen haben eine soziale Logik, eine Beziehungslogik, eine ökonomische Logik und so weiter", sagt Nagel zur "Ärzte Zeitung".

"Alles, was wir als Menschen wissenschaftlich beobachten, integriert alle diese Logiken. Deshalb ist es wichtig, zu gucken, ob das Ergebnis, das von einem Algorithmus produziert wurde, wirklich in unsere Lebenswirklichkeit passt und in das, was wir als wahr bezeichnen würden." Soll man die Beatmung eines Patienten tatsächlich abstellen, obwohl die weit entfernt lebenden Angehörigen sich noch verabschieden wollen?

Offen ist, ob sich die einmal entfesselte Digitalisierung und Technisierung in der Medizin überhaupt noch einhegen und auf menschliches Maß bringen lässt. Derzeit arbeiten Nagel und der Ethiker Professor Georg Marckmann von der Ludwig-Maximilians-Universität München an der Studie "Medizin 4.0 – Das ethische Fundament der Digitalisierung im Gesundheitswesen". Sie soll dieses Kunststück mit ermöglichen.

Die Wissenschaftler wollen im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums erforschen, wie sich die Technisierung zum Beispiel auf die Arzt-Patienten-Beziehung auswirkt, was die Digitalisierung für das Verhältnis von Eigenverantwortung und Solidarität bedeutet und für die Autonomie des Einzelnen. Am Schluss sollen ethische Kriterien stehen, nach denen sich zum Beispiel Ärzte auf Intensivstationen richten können. "Erstaunlich" findet Nagel den Zeitpunkt der Studie, "wenn man bedenkt, dass die Digitalisierung längst eingeführt sein sollte."

Gesundheitsminister im Blick

In der Tat dürfte die Zukunft der Medizin immer enger mit der Digitalisierung verknüpft werden. Auch der neue Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will ja die Digitalisierung in der Medizin zu einem seiner Arbeitsschwerpunkte machen, wie er bei seiner Amtsübernahme sagte. Ist also die Medizin derart geblendet vom technisch Möglichen, dass das ethisch Gebotene hinterherhinkt? So sieht es aus. Das menschliche Maß interessiert offenbar erst in zweiter Linie.

Was indessen das ethisch Gebotene zum Beispiel in der Pflege sei, unterstrich auf der Kölner Veranstaltung Professorin Gabriele Meyer, Direktorin des Institutes für Gesundheits- und Pflegewissenschaft an der Martin Luther-Universität Halle-Wittenberg.

Angesichts von technisch aufgerüsteten Stofftieren, wie der flauschigen Kuschel-Robbe "Paro", die dementen Patienten die Wärme des Lebendigen vorgaukelt, setzte Meyer auf "echte Hinwendung und Mitmenschlichkeit". Gewiss, Paro kann heulen wie eine kleine Robbe und mit dem Schwanz wackeln, das Gerät kann Namen lernen und antwortet auf Streicheleinheiten mit niedlichen Kopfbewegungen.

Süß. Kuschel-Tech für alte Menschen – und zugleich Entlastung für die Pflege? "Tatsächlich gibt es kaum Erkenntnisse darüber, ob und was solche Roboter in der Pflege nützen", sagte Meyer. Klar sei nur so viel: Roboter als Pflege-Ersatz sei ein Missverständnis. "Denn Pflege ist eine sehr komplexe Intervention", betonte Meyer. Pflege geht also einher mit menschlicher Hinwendung und dem klaren Blick für das buchstäblich Notwendige.

Sowohl Nagel als auch Meyer wollen das Menschliche nicht von der Robotik und der Digitalisierung überrollen lassen. Beide betonten die Beziehung zwischen Pflegenden beziehungsweise Ärzten und Patienten als conditio sine qua non. Was beide in ihrer individuellen Geschichte über Gespräch und Kommunikation gelernt haben, müsse auch am Krankenbett und der Hausarztpraxis eingelöst werden.

"Aber wenn das Gegenüber nur noch im Sinne einer digitalen Entität vorhanden ist, dann fehlt etwas, was für uns Menschen wahrscheinlich entscheidend ist im Hinblick auf unser Dasein", so Nagel. Wohl wahr: Mit einem Datenhaufen kann kein Patient über seine Lebenserwartung sprechen.

Nicht aufhören zu fragen!

Allerdings scheint ein weiterer Aspekt wichtig. Auch die OP-Roboter, die Datenströme der Intensivstationen oder die flauschige Zuneigungsmaschine "Paro" sind von menschlichem Maß. Es sind schließlich Menschen gewesen, die Roboter und Algorithmen zuerst erdachten und sie nun einsetzen oder in Anspruch nehmen.

Millionen nutzen Selftracker und Fitness-Apps und lassen sich von ihren Maschinen Puls und Atmung kontrollieren. Dagegen ist nichts einzuwenden. Es geht aber darum, zu verstehen, dass die Gleichung "hier die kalte Technik, da das menschliche Maß" nicht aufgeht. Des Menschen Maß kann eben auch sehr bedrückend sein.

So geht es für Ärzte (besonders für Hausärzte) darum, nicht nur ethisch reagieren zu lernen, wenn der nächste Pflegeroboter im Seniorenheim auftaucht und das nächste medizinische Online-Projekt ins Internet geknüpft wurde. Sondern früh und hörbar am Diskussionsprozess teilzunehmen und nicht aufhören zu fragen: Was bezwecken wir mit der neuen Technik? Nach welchem Maß richten wir uns? Was wollen wir für die Patienten und uns selber wirklich?

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[23.03.2018, 11:59:40]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Algorithmus oder Arzt - das ist hier die Frage?
Für wen arbeiten wir als Ärztinnen und Ärzte eigentlich? Für die EDV-, die Pharma- oder die Medizintechnik-/Logistik-Industrie, für "Fitness-Tracker", für "Fitness-Apps", für flauschig-seelenlose Kuschel-Robben namens "Paro", die dementen Patienten die Wärme des Lebendigen vorgaukeln sollen?

Sollen Maschinen die medizinische Macht übernehmen? Sollen vollautomatisierte Drohnen Unfallopfer bergen? Sollen Roboter-Intensivstationen aufgebaut werden, wo Computer selbstständig lebenswichtige Entscheidungen treffen, wenn es irgendwo piept, flimmert und misst, ohne dass Fehlalarme detektiert werden?

Sollen Ärzte tatsächlich allein durch Algorithmen abgelöst werden, und diese selbst entscheiden, wann etwa die Beatmung eines Patienten beendet werden soll? Dass es inzwischen eine Entwicklung gibt, bei der sich ein lernfähiger Algorithmus selbst optimieren könnte, halte ich für höchst fragwürdig!

Oder professionell-beruflich für unsere Patienten, für unseren Lebensunterhalt arbeiten, aus altruistischen Motiven, ferngesteuert, fremd- oder selbstbestimmt? Sind es der medizinisch-industrielle Komplex, Pharma-, Gesundheits- und Krankheitsindustrien, die uns lenken? Sind wir 'ferngesteuert' für Kassen, Verwaltungen, Politik und Gesundheitsökonomie tätig? Werden unsere Freude an der Medizin, unser vitales Interesse an Anamnese, Untersuchung, Beratung, Differenzialdiagnostik, Therapie und Palliation nur noch von einer hochentwickelten Gesundheitswirtschaft ausgenutzt und ausgebeutet?

Vor einigen Jahren hatte ich Gelegenheit, in Bochum während einer Fortbildungsveranstaltung "Psychosomatische Medizin" der Thure von Uexküll-Akademie Prof. Paul U. Unschuld persönlich kennen zu lernen. Mittlerweile gibt es sein Buch: "Ware Gesundheit - Das Ende der klassischen Medizin" in einer 3. aktualisierten und erweiterten Auflage 2014 (C. H. Beck-Verlag, Paperback).

Darin beschreibt er Gesundheit als Menschheitstraum. Nicht nur die europäische Kultur habe seit über zwei Jahrtausenden oft im Widerspruch zur Theologie versucht, den Traum vom individuellen, individualisierten, existenziellen Wohlbefinden bzw. A b w e s e n h e i t von Krankheit selbstbestimmt zu verwirklichen. Grundlagen dazu seien Erkenntnis, Wissen und Beherrschung der Naturgesetze, Physiologie, Biochemie, Genetik, Infektiologie und Propädeutik als Grundlagenforschung gewesen.

Das heutige Potential, Abweichungen zu erkennen, Krankheiten zu heilen, Leiden zu mindern und das Leben selbst zu beeinflussen, ist enorm. Der Mensch kann mittels medizinischem Erkenntnisfortschritt Kontrazeption, Konzeption, Reproduktion, Geburt, aber auch genetische, endogene, exogene, infektiologische, systemische und degenerative Dispositionen, Leiden und Erkrankungen bis hin zu Alterungsvorgängen beeinflussen oder gar manipulieren.

Zugleich naht damit das Ende der klassischen Medizin in Form der reinen Arzt-Patient-Interaktion. Technischer Fortschritt, geänderte Formen der Wissensbildung, gesellschaftlicher Wandel, medizinisch-technischer Komplex, EDV-Techniken, Arbeitsteilung und die zunehmende Vergesellschaftung bzw. Ökonomisierung haben Ärzte als wesentliche, zentrale Entscheidungsträger verdrängt und neue wirtschafts- und sozialwissenschaftliche Akteure an die Macht gebracht.

Diese betrachteten erstmals in der Geschichte den Kranken als wirtschafts- und sozialpolitische, ökonomische Ressource: Gesundheit als Ware, Patient als Kunde, Arzt als Dienstleister. Weitgehend Medizin-bildungsferne Schichten übernehmen die überwiegend verwaltende Deutungshoheit über Gesundheit, Prävention, Krankheit und Zugang zu medizinischen Versorgungs-Dienstleistungen.

Dazu der Medizinethiker Professor Giovanni Maio, Direktor des Instituts für Ethik und Geschichte der Medizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, über die "Kunst des Unterlassens". Dieses Thema verbindet er mit einer grundsätzlichen Kritik der "industrialisierten Medizin". Im Interview mit der "Ärzte Zeitung" fordert er ein neues Verständnis von ärztlicher Leistung: "Ärzte sind in einen Machbarkeitssog geraten".
https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/medizinethik/article/882733/interview-aerzte-machbarkeitssog-geraten.html

Mf+kG, Dr. med. thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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