Bei einem HbA_1c über sieben Prozent ist eine intensivere Therapie nötig

Mit einer oralen Monotherapie wird der HbA_1c im Mittel um ein Prozentpunkt gesenkt. Für diese Therapie stehen an oralen Antidiabetika zur Verfügung: Sulfonylharnstoffe und die Glinide Repaglinid und Nateglinid, die die noch vorhandene Insulin-Sekretion steigern, außerdem die Glitazone Pioglitazon und Rosiglitazon, das Biguanid Metformin und die alpha-Glukosidase-Hemmer, die alle nicht-insulinotrop wirken.

Reicht die orale Monotherapie nicht aus, sollte spätestens nach drei Monaten die Therapie angepaßt werden. Bei schweren Entgleisungen wird Insulin empfohlen, meist wird jedoch ein zweites orales Antidiabetikum hinzugefügt. Dabei sollten sich verschiedene Wirkprinzipien ergänzen.

Es hat sich bewährt, bei Patienten, bei denen mit Metformin die Blutglukose-Zielwerte nicht erreicht werden, ein Sulfonylharnstoff- oder ein Glinid-Präparat hinzuzugeben. Auch ein Kombi-Präparat mit Rosiglitazon und Metformin (Avandamet®) ist auf dem Markt. Als Alternative kann auch Acarbose oder ein Glitazon in Kombination mit Metformin verwendet werden.

Bei Patienten, die primär mit einer Monotherapie mit einem Sulfonylharnstoff-Präparat oder einem Glinid eingestellt waren, kommt als Kombipartner zunächst Metformin in Frage. Zudem werden auch Glitazone oder alpha-Glukosidase-Hemmer als Kombinationspräparate eingesetzt. Beim Versagen einer oralen Doppeltherapie wird zur Insulintherapie geraten. Dabei wird unterschieden:

• Bei zu hoher Nüchternglukose gibt es zur basalen Versorgung etwa NPH (Neutral Protamin Hagedorn)-Verzögerungsinsuline oder die langwirksamen Analoga Insulin glargin (Lantus®) und Insulindetemir (Levemir®). Bei den langwirksamen Analoga (Insulin glargin etwa 24 Stunden, Insulindetemir etwa 20 Stunden) ist im Vergleich zu NPH-Insulin, das einen Gipfel etwa bei vier bis sechs Stunden hat, das Wirkprofil deutlich flacher. Dadurch ist unter anderem die nächtliche Hypoglykämie-Gefahr reduziert. Ein Basalinsulin vor dem Schlafengehen kann die orale Medikation ergänzen und die Nüchternwerte bessern.

• Spitzen nach dem Essen dämpfen Normalinsuline und schnelle Analoga wie Insulin lispro (Humalog®), Insulin aspart (Novo Rapid®) oder Insulin glulisin (Apidra®).

Diabetiker sollten zudem regelmäßig auf Neuropathie untersucht werden. Bei Wahrnehmungsstörungen an den Füßen ist die Prävention von Ulzera zu intensivieren. Als antineuropathische Therapie wird vor allem eine optimale Blutzucker-Einstellung empfohlen. Positive Einflüsse auf die Symptome sind etwa mit Alpha-Liponsäure erzielt worden. Zur Therapie gegen Schmerzen bei Diabetischer Neuropathie (DN) kommen nach Angaben von Professor Ralf Baron aus Kiel in Frage:

• Antidepressiva wie Venlafaxin (Tre- vilor®) oder ein trizyklisches Antidepressivum (TCA) wie Amitriptylin (etwa Saroten®). TCA unterstützen das deszendierende hemmende System, indem sie die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin hemmen. Zudem blockieren sie die spannungsabhängigen Natriumkanäle und haben sympatholytische Eigenschaften. TCA haben daher analgetische Effekte bei Spontanschmerzen, einschießenden Schmerzattacken und bei evozierten Schmerzen.

• Antikonvulsiva mit Kalzium-Kanal-modulierender Wirkung wie Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) hemmen präsynaptisch die Ausschüttung von Substanz P und Glutamat und mindern so die zentrale Sensibilisierung. Für Pregabalin wurde belegt, daß die schmerzlindernde Wirkung bereits in den ersten Behandlungstagen eintritt. Gabapentin hat sich kürzlich in Kombination mit retardiertem Morphin als besonders wirksam erwiesen (NEJM 2005, 352, 1324).

• Antikonvulsiva mit Natrium-Kanal-blockierender Wirkung wie Carbamazepin (etwa Tegretal®), Oxcarbazepin oder Lamotrigin (beide für schmerzhafte Polyneuropathie nicht zugelassen) haben ebenfalls analgetische Effekte.

• Niederpotente Opioide in Retardgalenik wie Tramadol (etwa Tramal® long) oder Tilidin (etwa Valoron® N retard). Opioidanalgetika wirken nicht bei allen Patienten mit DN. Ob die Patienten auf die Therapie ansprechen, muß durch einen Therapieversuch ermittelt werden.

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