Besserer Schutz für Neugeborene

Bei Impfprogrammen hat der Schutz von Kindern weltweit oberste Priorität. In den Industrienationen und auch in Deutschland wird empfohlen, mit den Grundimmunisierungen ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat zu beginnen. Ausnahme ist die Immunisierung gegen Rotaviren: Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt hier die erste Impfung ab einem Alter von sechs Wochen.

Neugeborene haben Immunfunktionen, aber die Reifungsprozesse des Immunsystems sind nicht abgeschlossen. Es hat im Mutterleib auch andere Aufgaben als nach der Geburt. Während der intrauterinen Entwicklung muss der Fetus immuntolerant sein gegenüber Alloantigenen der Mutter; Antigene der extrauterinen Umgebung haben wenig Bedeutung. Zwar finden sich schon gegen Ende des ersten Trimesters zum Beispiel reife Granulozyten. Aber deren bakterizide Funktion und Reaktionsfähigkeit auf inflammatorische Stimuli sind im Vergleich zum voll ausgebildeten Immunsystem schwach (Proc R Soc B 2015; 282: 20143085). Die adaptive Immunität und Diversität der Antikörper entwickeln sich erst über längere Zeiträume optimal. Ab dem zweiten Trimester etwa erhält der Fetus IgG-Antikörper über die Plazenta der Mutter und nach der Geburt IgA-Antikörper über die Muttermilch.

Immunreaktion in der Schwangerschaft verändert

International wird unter Ärzten derzeit intensiv darüber diskutiert, wie sich der Vulnerabilität von Neugeborenen, die zu jung für eine Impfung sind, mit Hilfe der Immunisierung der Schwangeren entgegenwirken lässt (N Engl J Med 2017; 376: 1256-1267). Bei der Vakzinierung muss berücksichtigt werden, dass sich bei werdenden Müttern Immunreaktionen durch Konzentrationsveränderungen der Sexualhormone ändern. Trotz teilweise geringerer Immunogenität bei Schwangeren, haben sich die Impfstoffe gegen Hepatitis B, Influenza und Pertussis als klinisch vergleichbar effektiv erwiesen wie außerhalb der Schwangerschaft. Für die entsprechenden Totimpstoffe ist Schwangerschaft keine Kontraindikation.

Die Influenzaimpfung wird in den USA und Deutschland allen Schwangeren ausdrücklich empfohlen: Grund ist das erhöhte Risiko der Frau und ihres Kindes für schwere Verläufe und assoziierte Pneumokokken-Infektionen. In Ländern wie den USA, Großbritannien, Australien, Belgien und der Schweiz wird Schwangeren zur Pertussis-Impfung geraten. Denn bei 10 Prozent der Neugeborenen und Säuglinge verläuft Keuchhusten kompliziert, 75 Prozent der Pertussis-Todesfälle sind Säuglinge im Alter bis zu drei Monaten. Im Schweizerischen Impfplan hat es dazu 2017 eine Aktualisierung gegeben: Frauen wird in jeder Schwangerschaft eine Pertussis-Impfung empfohlen, unabhängig davon, wann die letzte Impfung oder Erkrankung war. Die Frage nach dem besten Zeitpunkt der Impfung wird von den Behörden und Expertenkommissionen unterschiedlich beantwortet: In der Schweiz ist die Empfehlung ab der 13. Gestationswoche, in Großbritannien zwischen Woche 20 und 32 und in den USA ab Woche 26.

Starke Schutzwirkung der Pertussis-Impfung

Beobachtungs- und Fallkontrollstudien, unter anderem aus dem britischen Impfprogramm, belegen eine starke Pertussis-Schutzwirkung für Neugeborene bei einer Vakzinierung der Mutter mit einem Kombinationsimpfstoff gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis (Pertussis azelluläre Komponente; TdaP): Die Vakzineeffektivität lag bei mindestens 90 Prozent in den ersten drei Lebensmonaten (Lancet 2014; 384: 1521–1528; Clin Infect Dis 2015; 60: 333-337). Eine aktuelle retrospektive Kohortenstudie aus den USA mit fast 149.000 Neugeborenen hat eine vergleichbar protektive Wirkung ergeben: 91,4 Prozent (Pediatrics 2017; 139: e20164091).

"Der Pertussis-Impfstoff steht nur als Kombination TdaP zur Verfügung", erinnert Dr. Marianne Röbl-Mathieu, Gynäkologin in München und Mitglied der STIKO. "TdaP war bisher in Deutschland für Schwangere nicht zugelassen, das hat sich erst kürzlich geändert." Die STIKO habe eine Arbeitsgruppe gebildet zu der Frage, ob die Impfung für Schwangere empfohlen werden sollte. Zum Zeitrahmen und zum Ergebnis gebe es aber noch keine Prognose.

Probleme bei der Umsetzung

In fortgeschrittener klinischer Entwicklung sind außerdem Vakzine gegen das humane Respiratory Syncytial Virus (hRSV) und gegen Gruppe-B-Streptokokken. Infektionen mit beiden Erregern können zu lebensbedrohlichen Verläufen bei Neugeborenen führen. Aber auch wenn sich die Forschung daran weiter erfolgreich entwickelt, könnte es Probleme bei der Umsetzung von Empfehlungen in die Praxis geben: Impfprogramme für Schwangere werden im Allgemeinen nicht sehr gut angenommen. In Deutschland zeigt dies die Influenzaimpfung. So waren, nach Daten des Versorgungsatlas, 2014 im Bundesdurchschnitt nur elf Prozent der Schwangeren gegen Grippe geschützt.