Das Märchen vom Adipositas-Paradoxon

Immer wieder das Problem mit der "J - Kurve"

Hypercholesterinämie, Hochdruck, Diabetes, überall gibt es die "J-Kurve", die im unteren Bereich anders ausfällt als erwartet, weil man in viele Fallen treten kann.
Interessant ist, dass (laut Originalpublikation) als Definition für cardiovasculäre Erkrankung alle ICD10 codes von I00 bis I99 gewählt wurden, was ein sehr heterogenes Konglomerat verschiedenster Beschwerden, vom rheumatischen Fieber bis zu venösen Erkrankungen enthält. Dies ist extrem unüblich, würde man sich doch normalerweise auf standardisierte MACE definitionen konzentrieren, z.B. Schlaganfall, TIA, Myocardinfarkt, Revaskularisierung. Andererseits erlaubt dieser "globale" Blick einen Verzicht auf potenzielle Confounder, z.B. Alter oder Nikotin.
Wir haben die Publikation von Iliodromitri zum Anlass genommen, die elektronischen Krankenakten von 1,8 Millionen Patienten daraufhin zu untersuchen. Wir fanden keinerlei Hinweis auf eine J-Kurve, im Gegenteil einen stetigen Anstieg des 5-Jahresrisikos für einen I00-I99 code, von 1.9% mit einem BMI <16 kg/m2 bis zu 16.0% wenn der BMI über 40 kg/m2 lag.
Schlanker ist halt nun einmal gesünder!

BMI sehr unscharf

Es verwundert, mit welcher Evidenz oft der BMI als Basiswert wissenschaftlicher Studien herangezogen wird. Denn dieser ist in doppelter Hinsicht unscharf. Zum einen diejenigen, die durch hohen Muskelanteil zu Übergewichtigen gemacht werden, zugegeben eine Minderheit. Was speziell bei älteren Menschen zunimmt, sind jedoch die scheinbar Normalgewichtigen mit Sarkopenie und erhöhtem Körperfettanteil. Selbst der Bauchumfang hilft hier wenig weiter. Der prozentuale Anteil der Muskulatur an der Körpermasse scheint wohl einer der wichtigsten Prädiktoren für Lebensqualität und Lebenserwartung zu sein.

Paradoxes Adipositas-Paradoxon!

"The impact of confounding on the associations of different adiposity measures with the incidence of cardiovascular disease: a cohort study of 296 535 adults of white European descent" von Stamatina Iliodromiti et al.
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy057/4937957
bestätigt eine weitere Studie: Mit “The obesity paradox and incident cardiovascular disease: A population-based study” von Virginia W. Chang et al. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0188636
wurde bereits 2017 das angebliche “Adipositas-Paradoxon” als Trugschluss entlarvt.

Auch mit der Studie von 2016: “Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents” der “The Global BMI Mortality Collaboration” unter Federführung von Frank Hu et al.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30175-1/fulltext
wurde erkannt, dass Normgewicht, Übergewicht, Untergewicht bzw. deren assoziierte Morbidität und Mortalität nicht statische Messgrößen in einem Krankheitsprozess darstellen. Dynamische, BMI-abhängige, krankheitsbedingte Entwicklungsprozesse und deren Progressionen müssen differenzierter als lediglich mit dem BMI detektiert, untersucht und diskutiert werden.
Grundsätzlicher Denkfehler bisheriger Studien und Metaanalysen war, dass der BMI keine eigene Krankheitsentität darstellt, welcher die allgemeine Mortalität direkt beeinflussen kann. Genauer ausgedrückt:

Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein reiner Surrogat-Parameter, der weder Morbidität noch Mortalität detektieren, identifizieren, abbilden oder demaskieren kann. Der BMI ist als isolierter Einzelbefund keine nosologisch greifbare Krankheitsentität. Denn der BMI oder der Bauchumfang ist nicht die Krankheit, die man zu behandeln vorgibt?

Musterbeispiele für Denkfehler dieser Art zeigen die Autoren von “Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013”
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627
welche mit naivem Empirismus unreflektiert BMI-Daten mit dem dänischen Mortalitätsregister verknüpft haben.

Man stirbt nicht an einem niedrigen BMI, sondern mit einem abnehmenden BMI bei konsumierenden Tumorerkrankungen, kardialer, pulmonaler oder renaler Kachexie, Altersdegeneration und -exsikkose bzw. allgemeinen alterungsbedingten Organ-Abbauprozessen. Deswegen spricht ein relativ hoher BMI mit höherer Wahrscheinlichkeit gegen derartige präfinale Zustände.

Das paradoxe “Obesity” Paradoxon wird in zahlreichen Studien beschrieben. Exemplarisch eine für die, welche alle demselben “bias” (Annahmefehler) unterliegen, von P. Costanzo et al.: “The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to Prognosis”, Ann Intern Med 2015;162:610-618; doi:10.7326/M14-1551

Es ist der Katabolismus, der bei schweren, konsumierenden Begleiterkrankungen mit erhöhter Mortalitätsrate z. B. bei Tumorkachexie oder pulmonaler, COPD-bedingter Kachexie sich maskiert und mit erhöhter Mortalität in der Gruppe der Norm- bis Untergewichtigen einhergeht.
In der Mega-Metaanalysen-Studie von K. M. Flegal et al. wurden 97 prospektive Studien, vornehmlich aus den USA und Europa, mit mehr als 2,88 Millionen Menschen und über 270.000 Todesfällen ausgewertet. In “Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories” (JAMA. 2013;309(1):71-82) war die Mortalität bei BMI-Normalgewicht deshalb erhöht, weil der von K. M. Flegal et al. verwendete “cut-off” eines BMI von größer oder gleich 18,5 (bis 24,9) betrug.
Einem BMI von 18,5 entspricht bei einer Größe von 180 cm nur noch 59 kg Körpergewicht. Dies führt zu einer statistisch verzerrenden Erhöhung der Mortalität in der Population der noch normgewichtigen Patienten und dann später katabol-krankheitsbedingt weiter Untergewichtigen gegenüber den Übergewichtigen mit ihrem noc

Bias?

"Wir waren nicht besonders überrascht, da wir ohnehin der Meinung waren, dass ein protektiver Effekt durch Körperfett keinen Sinn ergab.." Nun, da wundert das Ergebnis der Studie natürlich nicht.