Der Procalcitonin-Test – für Hausärzte labormedizinische Ausgeburt sondergleichen

Von Entscheidungen, die bei allen Betroffenen gleichermaßen auf Kritik stoßen, heißt es oft, sie könnten so schlecht nicht sein. Denn offenbar sei keine Seite zugunsten einer anderen bevorteilt oder benachteiligt worden. Nimmt man das zum Maßstab, ist der im März erfolgte Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses, zum 1. Juli neue Laborleistungen in den EBM aufzunehmen, als gelungen anzusehen. Alle murren, richtig zufrieden ist keiner, weder Haus- noch Laborärzte.

Der größte Stein des Anstoßes trägt die Nummer 32459. Unter dieser GOP rangiert der Procalcitonin (PCT)-Test. Zu verdanken hat er das einer Vorgabe im Sozialgesetzbuch V. Dort steht in § 87 Absatz 2a der Auftrag an den Bewertungsausschuss festgeschrieben, zu prüfen, "in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können", und den EBM entsprechend anzupassen. Dahinter wiederum steckt DART, die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie 2020, mit der die Bundesregierung Resistenzen gegen Antibiotika verringern will.

Für Hausärzte praktisch undurchführbar

Der PCT-Test soll dabei insofern helfen, als er die Unterscheidung etwa zwischen viralen und bakteriellen Infektionen speziell der Atemwege erleichtert – und damit die Entscheidung für oder wider eine Antibiotikatherapie. Diverse Studien bescheinigen der PCT-Messung eine hohe Sensitivität und Spezifität beim Nachweis einer bakteriellen Infektursache (Lancet Infect Dis 2018; 18: 95–107). Hoch sind auch die Vorhersagewerte, die angeben, wie verlässlich ein positives Ergebnis auf einen bakteriellen Infekt und ein negatives Resultat auf eine Infektion anderer Ursache verweist.

Im Vergleich mit der Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) erweist sich die PCT-Messung in der Diagnostik bakterieller Infekte als der genauere Test. Die oben beschriebene Unzufriedenheit mit der neuen GOP 32459 rührt indes nicht von medizinischen Zweifeln an der größeren Akkuratesse des PCT- gegenüber dem CRP-Test. Vielmehr ist es das Prozedere, das für Unmut sorgt. Denn für Hausärzte ist der PCT-Test praktisch undurchführbar.

Privatdozent Dr. Matthias Orth, Ärztlicher Direktor des Instituts für Laboratoriumsmedizin am Marienhospital Stuttgart, niedergelassener Laborarzt und Mitglied im Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Laborärzte, fasst die Lage so zusammen: "Der Procalcitonin-Test ist interessant im ambulanten Bereich, um zu klären: Hat der Patient eine virale oder eine bakterielle Erkrankung? Da hat es wenig Sinn, eine Blutprobe des Patienten ins Labor zu schicken und vielleicht erst nach zwei Tagen zu wissen, ob er eine bakterielle Infektion hat."

Dabei geht es weniger darum, dass die PCT-Bestimmung in der Hausarztpraxis prinzipiell nicht möglich wäre. Schließlich gibt es einen brauchbaren Schnelltest. Die Preisvorstellungen des Herstellers liegen allerdings bei etwa 35 Euro pro Test. Die PCT-Bestimmung nach GOP 32459 sieht nur 9,60 Euro vor. Für Orth bedeutet das: "Der Hausarzt könnte den Test zwar machen – vorausgesetzt, er hat ein Auslesegerät, das eine quantitative Bestimmung erlaubt –, müsste jedoch jedes Mal draufzahlen." Damit sei die Sache tot, so der Labormediziner.

Dabei will niemand den PCT-Test schlechtreden. Es geht nicht um die medizinische, es geht um die ökonomische Bewertung. "PCT ist für die Abklärung von Atemwegsinfekten sicher der bessere Parameter als CRP", bestätigt Orth. "Die Frage ist halt, ob ein 15-mal teurerer Parameter auch 15-mal besser ist." Bei einer wirklich schweren bakteriellen Infektion sei die CRP-Konzentration ebenfalls hoch. "Und die CRP-Bestimmung kostet 1,15 Euro."

Widerstand der Laborärzte gescheitert

Ohnehin steht auf einem anderen Blatt, wie sich die infektionsdiagnostische Wahl zwischen PCT- und CRP-Bestimmung auf eine rationale Antibiotikatherapie auswirkt – auf das eigentliche Ziel von DART also. Für einen konsequenten PCT-Einsatz sind hier Reduktionsraten von mehr als 40 Prozent beschrieben; ein CRP-gesteuertes Management hat in Studien allerdings nicht schlechter abgeschnitten (Cochrane Database Syst Rev 2017, Issue 10. Art. No.: CD007498).

Der PCT-Test fällt unter die ebenfalls neu in den EBM aufgenommene Ausnahmeziffer 32004. Das befreit ihn in der Diktion des Bewertungsausschusses "von der veranlasserbezogenen Steuerung der Wirtschaftlichkeit". Für den CRP-Test gilt das nicht – zum Ärger der Hausärzte.

Unzufrieden sind auch die Labormediziner. "Bei den Ausnahmekennziffern haben wir vom Berufsverband Änderungen versucht", sagt Orth. "Die eingeschlossenen Untersuchungsziffern sind viel zu wenige, man kann damit keinen Patienten medizinisch vernünftig behandeln, ohne sein Laborbudget zu belasten."