Landessozialgericht NRW
Begleitende Behandlung bei Chemo mag sinnvoll sein, ist aber nicht vorgesehen
Wo Reha ausreichend wäre, dürfen Kliniken keine teilstationärer Behandlung abrechnen. Eine Klinik in NRW bleibt deshalb auf rund 3.000 Euro sitzen.
Veröffentlicht:Essen. Nach Überzeugung des Landessozialgerichts Essen kann bei einer Chemotherapie, eine begleitende Behandlung sinnvoll und gegebenenfalls auch wirkungsvoller sein als eine nachgelagerte Reha. Gesetzlich vorgesehen ist dies aber nicht, weshalb Kliniken eine teilstationäre Begleittherapie nicht abrechnen können.
Die klagende Klinik hatte eine 60-jährige Patientin wegen eines invasiven Mammakarzinoms adjuvant mit Chemo behandelt. Gleichzeitig wurde sie wegen der Nebenwirkungen der Chemo in einer ebenfalls zugelassenen „Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin“ desselben Trägers behandelt. An elf Tagen erhielt sie neben Labordiagnostik Bewegungs-, Körper-, Entspannungs- und Ernährungstherapien sowie Akupunktur. Zudem wurden Übungsprogramme für zu Hause sowie verschiedene resilienzsteigernde Themen erarbeitet.
In 1. Instanz noch Recht bekommen
Dafür stellte die Klinik 3.040 Euro in Rechnung. Die Kasse schaltete den MDK ein und rechnete danach den Betrag mit anderen Zahlungen auf. Die Begleitbehandlung hätte auch ambulant oder rehabilitativ erfolgen können, sodass Fehlbelegung vorliege. Die Klinik begründet ihre Klage mit den massiven Nebenwirkungen der Chemo wie unter anderem Polyneuropathie, Übelkeit, Knieschmerzen, Nasenbluten oder Fatigue. In einem „teilstationären Setting“ habe dies besser versorgt werden können als ambulant.
In erster Instanz gab das Sozialgericht Duisburg der Klage noch statt. Das LSG hob dieses Urteil nun auf und wies die Klage ab. Stationäre Behandlungsbedürftigkeit habe nicht bestanden. Dagegen ließ es jedoch wegen grundsätzlicher Bedeutung Revision zu. Zur Begründung erklärten die Essener Richter, eine medizinische Reha wäre ausreichend gewesen. Faktisch habe es sich hier auch um Rehaleistungen gehandelt.
Leitlinie hilft nicht weiter
„Der Senat stellt dabei weder in Abrede, dass die von der Klägerin angebotenen Behandlungen sich im Sinne der S3-Leitlinien als sinnvoll darstellen“, heißt es hierzu in dem Essener Urteil. Auch könne eine begleitende Therapie wirksamer sein als eine nachgelagerte Reha. Das ändere aber „nichts an der gesetzlichen Abgrenzung beider Leistungsarten und ist daher nicht geeignet, eine Rehabilitationsbehandlung in eine Krankenhausbehandlung zu ‚verwandeln‘“. (mwo)
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Az.: L 16 KR 63/23 KH
