Diskussion um den besten Start der HIV-Therapie

WIEN (awa). Durch die antiretrovirale Therapie hat die Lebenserwartung HIV-Infizierter deutlich zugenommen, die Lebensqualität hat sich gebessert. Nach wie vor wird aber diskutiert, wann mit der HIV-Therapie begonnen werden soll. So belegen randomisierte Studien, dass Mortalität und Morbidität bei einem Therapiestart bei 350 bis 200 CD4-Zellen pro µl Blut deutlich geringer sind als wenn die Behandlung bei weniger als 200 CD4-Zellen / µl Blut beginnt.

Deshalb empfehlen nationale und internationale Leitlinien und inzwischen auch die Weltgesundheitsorganisation eine HIV-Therapie generell zu beginnen, wenn eine CD4-Zellzahl von 350 / µl Blut unterschritten wird oder Symptome auftreten.

Eine kontrollierte Studie zum Therapiestart (START) bei mehr als 350 CD4-Zellen / µl Blut ist inzwischen angelaufen. Denn Beobachtungsstudien haben ergeben, dass ein Therapiestart bei 350 bis 500 Helferzellen auch Nicht-Aids-assoziierte Erkrankungen verhindern kann.

Den deutsch-österreichischen Leitlinien zufolge ist deshalb ein Therapiebeginn im Bereich von 350 bis 500 CD4-Zellen / µl Blut ratsam und bei mehr als 500 CD4-Zellen / µl Blut vertretbar, wenn Zusatzkriterien wie hohes Alter, Hepatitis-Koinfektion, Schwangerschaft und eine große Virusmenge vorliegen.

Die aktualisierten Leitlinien der US-Sektion der Internationalen Aidsgesellschaft gehen noch einen Schritt weiter und empfehlen, asymptomatische HIV-Infizierte bei einem Schwellenwert von 500 CD4-Zellen / µl Blut generell und sogar bei einer noch höheren Helferzellzahl bei Zusatzkriterien zu behandeln.

Allerdings: Auf der diesjährigen Welt-Aids-Konferenz in Wien wurde eine Auswertung der Daten von fast 9500 HIV-Infizierten vorgestellt, die zwar einen klaren Nutzen von einem Therapiebeginn bei unter 500 CD4-Zellen / µl Blut belegte, jedoch keinen Nutzen für einen Beginn bei mehr als 500 CD4-Zellen / µl Blut.

Die Auswahl an antiretroviralen Präparaten ist inzwischen groß: Mehr als 20 verschiedene Arzneien und fixe Kombinationen aus fünf Substanzklassen sind für die HIV-Therapie verfügbar. Nach wie vor besteht die initiale Standardtherapie aus einer Dreifachkombi:

Ein geboosterter Proteasehemmer (PI / r; Proteasehemmer plus niedrig dosiertes Ritonavir), ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptasehemmer (NNRTI) oder ein Integrase-Hemmer (INI) werden jeweils mit zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptasehemmern (NRTI) kombiniert.

Bei der Auswahl für die Ersttherapie sind außer der Wirksamkeit vor allem die Kurz- und Langzeitverträglichkeit, aber auch individuelle Faktoren wie die zu erwartende Therapietreue, Begleitmedikamente und Begleiterkrankungen zu berücksichtigen.

Ob unbedingt zwei NRTI in die HIV-Therapie gehören, wurde zum Beispiel wegen deren Langzeitwirkung auf die Fettverteilung und den Knochenstoffwechsel immer wieder hinterfragt, und es wurden "NRTI-sparende"-Therapieregime geprüft. In Wien wurden mehrere Studien vorgestellt, in denen eine NRTI-freie Therapie genauso wirksam war wie eine Standardtherapie inklusive dieser Substanzgruppe.

So erreichten mit der Kombination aus dem PI / r Lopinavir / r und dem Integrase-Hemmer Raltegravir nach 48 Wochen ähnlich viele Patienten eine Virusmenge unter der Nachweisgrenze von 50 HIV-RNA-Kopien pro Milliliter Blut wie Patienten, die Lopinavir / r und die beiden NRTI Tenofovir / Emtricitabin erhielten (83 versus 85 Prozent).

Auch bei zuvor bereits behandelten HIV-Patienten scheint diese Zweierkombination wirksam zu sein, wie die Ergebnisse einer Pilotstudie mit 30 HIV-Infizierten nach 24 Wochen ergaben.

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