Hautkrebs? Bitte genau hingucken!

ESSEN. Vielleicht kann nicht jeder Kollege aus dem Stegreif sagen, für welche Begriffe die Versalien der "ABCDE-Regel" stehen.

In der Praxis wird dennoch tagtäglich entsprechend dieser Regel gehandelt - nämlich dann, wenn Hautveränderungen bei einem Patienten den Verdacht auf ein malignes Melanom wecken. Das ist bekanntlich der Fall, wenn

• der Umriss der Läsion asymmetrisch ist (A wie Asymmetrie)
• die Läsion unscharf begrenzt ist, Ausläufer hat (B wie Begrenzung)
• mehrere Farbtöne imponieren oder die Läsion im Vergleich zu anderen Nävi des Patienten auffallend dunkel gefärbt ist (C wie Colorit)
• der größte Durchmesser der Läsion über 5 mm beträgt (D wie Durchmesser)
• die Hautveränderung über das umgebende Hautniveau erhaben ist oder sich eine bestehende Läsion verändert hat (E wie Erhabenheit und Entwicklung).

Dermatoskopie ergänzt die klinische Untersuchung

Ein ergänzendes Verfahren zur klinischen Untersuchung ist dabei ja die Dermatoskopie (Epilumineszenzmikroskopie), erinnern Professor Dirk Schadendorf vom Uniklinikum Essen und seine Kollegen (Der Onkologe 2010; 12: 1121).

Mit der Dermatoskopie wird eine 10-fache oder stärkere Vergrößerung der Hautstrukturen erreicht. Zur Verringerung der Reflexion des Lichts auf der Haut wird ein alkoholisches oder öliges Kontaktmedium zwischen Lupe und Haut verwendet.

Alternativ kann mit polarisiertem Licht gearbeitet werden. Dann gibt es keinen Kontakt zwischen Dermatoskop und Haut. Durch die Verringerung der Reflexion ermögliche es die Dermatoskopie, die Epidermis bis zur dermoepidermalen Junktionszone einzusehen.

Treffen für eine Hautläsion mindestens drei der fünf in der ABCDE-Regel definierten Merkmale zu, sollte die Indikation zur Exzisionsbiopsie zur histopathologischen Diagnostik gestellt werden.

Obwohl sich mittlerweile die Auffassung durchgesetzt habe, dass auch Inzisions-, Punch- oder Shave-Biopsie das Risiko einer Metastasierung des Tumors nicht erhöhen, seien diese Verfahren der Exzisionsbiopsie zumindest in Hinsicht der diagnostischen Genauigkeit unterlegen, betonen Schadendorf und seine Kollegen.

Auch beinhalte ein anderes Vorgehen als die Exzisionsbiopsie das Risiko, die Tumordicke nicht mehr exakt bestimmen zu können. Wenn die Lokalisation des Tumors es gestatte, sollte daher in jedem Fall eine vollständige Exzisionsbiopsie angestrebt werden.

Manches subunguales Hämatom ist keines

Die Essener Kollegen erinnern auch daran, dass ein vermeintliches subunguales Hämatom auch ein akrolentiginöses Melanom sein kann, und dass es sich bei Hautläsionen, die an ein Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom denken lassen, auch um ein depigmentiertes, amelanotisches Melanom handeln kann.

Für die weitere Diagnostik ist wichtig zu wissen, dass bei Patienten mit malignem Melanom, das maximal 1 mm dick ist, meist keine weiteren bildgebenden Verfahren eingesetzt werden. Ausnahmen sei hier der klinische Verdacht auf eine Metastasierung, so Schadendorf und seine Kollegen.

Patienten mit einer Tumordicke unter 1 mm ohne Metastasen zum Zeitpunkt der Diagnose haben eine Zehnjahresüberlebensrate von 88 bis 95 Prozent. Bei einer Tumordicke über 4 mm beträgt die Zehnjahresüberlebensrate nur noch 52 bis 54 Prozent. Liegen Fernmetastasen vor, überleben die Patienten im Mittel nur noch sechs bis neun Monate.

Bei einer Tumordicke von über 1 mm sollten daher die regionären Lymphknoten sonografisch auf Makrometastasen hin untersucht werden, so die Kollegen. In der präoperativen Identifikation von Sentinellymphknoten habe der Ultraschall dagegen eine geringe Sensitivität und sei daher kein geeigneter Ersatz für die Sentinelbiopsie.

Die Biopsie des Sentinellymphknotens wird ab einer Tumordicke von 1 mm empfohlen. Der Status dieses Lymphknotens hat eine gesicherte Aussagekraft bezüglich der Prognose des Patienten.

Auch Abdomen-Sonografie kann indiziert sein

Auch zur sonografischen Untersuchung von Abdomen und Becken sowie zum Röntgen-Thorax wird geraten. Bei Primärdiagnose eines malignen Melanoms sei der Befund einer Fernmetastasierung im Ultraschall von Abdomen und Becken oder in der Röntgen-Thorax-Aufnahme sehr selten, so Schadendorf und seine Kollegen.

Der Wert dieser beiden Verfahren liege daher vor allem darin, bereits bestehende gutartige Veränderungen zu identifizieren, sodass es später nicht zu unnötig invasiver Diagnostik und Therapie bei vermeintlichen Metastasen komme.

Zu weiteren diagnostischen Optionen merken die Essener Kollegen an:

Die CT hat beim Staging von Patienten ohne Hinweise auf Metastasierung keine Indikation und eine hohe Rate falsch-positiver Befunde. Bei ohnehin geringer Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung bei Primärdiagnose führe sie kaum zur Diagnose vorher nicht bekannter Filiae. Eine CT sei daher etwa nur bei klinischem Verdacht auf Metastasen indiziert.

Für die MRT gilt Ähnliches.

Die PET ist unter anderem wegen vieler falsch-positiver Befunde für das Staging bei frühen Melanom-Stadien ebenfalls nicht geeignet. In späteren Stadien bei Verdacht auf Fernmetastasierung werden Sensitivität und Spezifität durch Kombination mit der CT (PET/CT) verbessert.

Die Bestimmung der Tumormarker LDH und S100 wird bei Primärdiagnose eines Melanoms empfohlen. Allerdings nicht, um weitere Informationen für das Staging zu erhalten, da Sensitivität und Spezifität der Tumormarker in frühen Stadien gering sind, sondern zur Festlegung einer Baseline für die spätere Nachsorge.

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