Herz-Kreislauf-Risiko von Anfang an im Blick behalten!

BERLIN. Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) sterben nicht an Rheuma, sondern an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ein Risikofaktor-Management ist Pflicht, genauso eine zügige Verringerung der Kortikosteroide.

"Traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren sind bei der RA annähernd doppelt so häufig wie in einer adjustierten Normalpopulation", betonte Professor Klaus Krüger vom Praxiszentrum St. Bonifatius in München. Eine Auswertung der US-Medicare-Datenbank hat das einmal mehr illustriert. An arterieller Hypertonie bzw. Hyperlipidämie bzw. Diabetes litten 65,3 Prozent bzw. 53,0 Prozent bzw. 29,2 Prozent der RA-Patienten, gegenüber 37,0 Prozent bzw. 29,6 Prozent bzw. 18,9 Prozent des adjustierten Vergleichskollektivs (Arthritis Rheumatol 2016; 68 Suppl. 10, #128).

Screening auf Herz-Kreislauf-Risiken

Diese hohen Prävalenzen haben Folgen: Mit einem Anteil von 31,6 Prozent sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die wichtigste Todesursache bei RA (Arthritis Care Res 2016, 68:36-45). Dies entspreche einer Risikosteigerung von 77 Prozent gegenüber der Normalbevölkerung, so Krüger beim Praxis Update Allgemeinmedizin in Berlin. Die Rheumatologen haben das Screening auf kardiovaskuläre Risiken und deren konsequente Therapie daher als Positivempfehlung in die "Klug entscheiden"-Liste der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin aufgenommen.

Auch bestimmte medikamentöse RA-Therapien wirken sich auf das Risiko aus. Die nicht-steroidalen Antirheumatika fallen da jedem als erstes ein. Viel problematischer seien aber hohe Dosierungen von Glukokortikoiden, betonte Krüger. Umgekehrt ist auch eine chronisch erhöhte Krankheitsaktivität ein Risiko für Herz und Kreislauf, sodass sich die Frage nach der optimalen Therapie bei der RA nicht nur aus rheumatologischer, sondern auch aus kardiovaskulärer Perspektive stellt.

Die aktuellen Therapiealgorithmen zielen nicht zuletzt darauf ab, die Steroidexposition zu begrenzen: Mehr als 5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag sollten nicht dauerhaft gegeben werden, auch das ist eine "Klug entscheiden"-Empfehlung. Krüger geht sogar noch weiter: "Wir sehen heute auch 5 mg nicht mehr als harmlos an. Da beginnen die Probleme schon. Jedes Milligramm weniger hilft." Erreichen lässt sich eine minimale Glukokortikoid-Exposition durch straffe Therapiesequenzen mit klar definierten Eskalationsstufen. Unisono empfohlen wird heute der Therapiebeginn mit 15 mg MTX pro Woche, möglichst parenteral. Je nach Krankheitsaktivität und Ansprechen werden außerdem 10-30 mg Prednisolon pro Tag eingesetzt. Zusätzlich intraartikuläre Kortikoide sind erlaubt.

Die systemische Prednisolon-Therapie sollte innerhalb von acht Wochen auf 5 mg pro Tag reduziert und dann weiter ausgeschlichen werden, so Krüger. Bei optimalem Einsatz dieser Startkombination sind laut COBRA-Studie 70 Prozent der Patienten nach 16 Wochen in Remission, und fast alle dieser Patienten nach einem Jahr prednisolonfrei (Ann Rheum Dis 2017; 76: 511-520).

Renaissance des Chloroquin?

Kommt es nach zwölf Wochen nicht zu einer deutlichen Besserung bzw. nach 24 Wochen nicht zu einer Remission, wird die Therapie eskaliert, auch um hohe Glukokortikoid-Dosen zu vermeiden. Patienten mit hoher Entzündungsaktivität, seropositive Patienten, Patienten mit Hinweisen auf strukturelle Schäden in Ultraschall oder MRT und Patienten, die sehr schlecht auf die Starttherapie angesprochen haben, sollten an dieser Stelle bereits Biologika erhalten, so Krüger. Bei Patienten mit moderater Krankheitsaktivität könne auch Sulfasalazin oder Hydrochloroquin hinzugegeben werden.

Chloroquin erlebe ohnehin gerade eine gewisse Renaissance, so Krüger. Und das hängt einmal mehr mit kardiovaskulären Erkrankungen zusammen. So mehren sich die Hinweise, dass Chloroquin das kardiovaskuläre Risiko von RA-Patienten reduzieren könnte. In einer aktuellen retrospektiven Analyse war es mit einem um 72 Prozent niedrigerem Herz-Kreislauf-Risiko und einem um 70 Prozent niedrigerem Risiko für neu aufgetretene KHK, Schlaganfall oder TIA assoziiert (JAHA 2016; 5: e002867). "Wir sind schon fast so weit, dass wir Chloroquin vor allem bei hohem kardiovaskulärem Risiko als Teil einer Kombinationstherapie empfehlen", so Krüger.